Form 01

KOP LKS PEMOHON

Surabaya, September 2017

Nomor : Kepada
Sifat : Yth. Gubernur Jawa Timur
Lampiran : Cq. Pelayanan Perizinan Terpadu
Perihal : di-
SURABAYA

Bersama ini dengan hormat, kami mengajukan permohonan pendaftaran Lembaga

Kesejahteraan Sosial (LKS) dengan keterangan sebagai berikut :

1. Nama LKS : ……………………………………………………

2. Alamat Kantor : ……………………………………………………
3. Akta Notaris :
Nama Notaris : ……………………………………………………
Nomor, tanggal : ……………………………………………………
4. AD / ART :
Azas : ……………………………………………………
Tujuan : ……………………………………………………
……………………………………………………
5. Status (pusat / cabang) ……………………………………………………
6. Lingkup wilayah kerja:
Klien yang dilayani : Lintas Provinsi / lintas kab-kota / dalam kab-kota
Asal sumber dana : Lintas Provinsi / lintas kab-kota / dalam kab-kota
7. Jenis kegiatan : Penitipan anak / kelompok bermain / asuhan anak /
pelayanan asuhan lanjut usia / konsultasi keluarga /
rehabilitasi social penyandang cacat (tubuh, netra,
kesejahteraan sosial
mental, rungu wicara, grahita) / korban napza /
tuna susila / gelandangan pengemis /
pemberdayaan fakir miskin / lain-lain
a. Yang sedang : ……………………………………………………
dilaksanakan ……………………………………………………
b. Yang akan : ……………………………………………………
dilaksanakan ……………………………………………………

8. Jumlah Klien :
 Dalam LKS : ……………………………………………………
Luar LKS : ……………………………………………………
9. Sumber Pembiayaan :
Wirausaha sendiri : ……………………………………………………
Donatur tetap : ……………………………………………………
Donatur tidak tetap : ……………………………………………………
10. Kekayaan LKS :
Barang bergerak : ……………………………………………………
Barang tidak bergerak : ……………………………………………………

Demikian permohonan ini disampaikan untuk menjadi bahan pertimbangan,

dan kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

(………………………..)
Ketua