BH : No.

_____________________
Kantor : Jl Raya Singaparna Perum Tata Lestari Blok D 45 Desa. Cikadongdong Kec. Singaparna Kab.
Tasikmalaya
=====================================================================================
FORMULIR PENDAFTARAN
Nomor ; CSS/FP1/___/__________

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap :………………………………………………L/P…………………………....

2. Alamat lengkap :………………………………………………………………………………….
3. No handphon :………………………………………………………………………………….
4. No identitas (KTP) :………………………………………………………………………………….
5. Pendidikan :…………………………………………………………………………………..
6. Pekerjaan :…………………………………………………………………………………..
7. Status perkawinan : kawin / belum kawin
8. Permintaan status keanggotaan : Aktif /Pasif

Dengan ini saya mengajukan permohonan menjadi anggota koperasi “CAHAYA SINERGI SEJAHTERA”,
Saya bersedia mentaati Anggaran Dasar , Anggaran Rumah Tangga , pola kebijakan pengurus serta
Peraturan lain yang berlaku pada Koperasi Cahaya Sinergi Sejahtera dengan penuh tanggung jawab
.
Bersama formulir ini, saya sertakan :
1. Satu lembar Fotocopy KTP
2. Penyetoran pertama anggota baru yang terdiri dari :
a. Tabungan pokok : Rp 50.000
b. Tabungan wajib : Rp 20.000:-(setiap bulannya)
c. Tabungan sukarela :……………..(bebas)
jumlah :………………..
( terbilang :……………………………………………………………………………………………)

Demikianlah permohonan ini saya buat dengan sebenar benarnya, atas perhatiannya saya ucapkan
terima kasih.
Singaparna,………………………………

Bendahara CSS Pemohon

…………………………… …………………………………..