IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA

PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

RANTING ADIPALA
Sekretariat:
Jl. Kibardani RT/RW 001/001 Doplang, Adipala Cilacap Kode Pos 53271
HP/WA. 082119404903/085700265545

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ............................................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ............................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................
Umur : ............................................................................
Status : ............................................................................
Pekerjaan : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
............................................................................
No. Hp : ............................................................................
Rayon : ............................................................................
Ranting : Adipala
Cabang : Cilacap

Mohon untuk dapat diterima sebagai siswa/i dan mengikuti latihan pencak silat Persaudaraan
Setia Hati Terate.
Bersama ini pula saya lampirkan :

1. Pas foto ukuran 3 x 4 sebanyak 4 lembar

2. Fotocopy KK/KTP/Kartu Pelajar sebanyak 1 lembar
3. Administrasi pendaftaran Rp. 25.000

Kami bersedia dan berjanji mematuhi peraturan organisasi dan tugas yang diberikan oleh
pelatih.

Adipala, ............................20

Hormat Saya,

( ....................................... )
 IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA
PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
RANTING ADIPALA
Sekretariat:
Jl. Kibardani RT/RW 001/001 Doplang, Adipala Cilacap Kode Pos 53271
HP/WA. 082119404903/085700265545

SURAT PERNYATAAN SISWA

Nomor : 06.001/SPn/PSHT-RA/20

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ............................................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ............................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................
Umur : ............................................................................
Status : ............................................................................
Pekerjaan : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
............................................................................
No. Hp : ............................................................................
Siswa PSHT dari :
Rayon : ............................................................................
Ranting : Adipala
Cabang : Cilacap

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya :

1. Bersedia mengikuti latihan beladiri Pencak Silat sampai menjadi warga/anggota Persaudaraan
Setia Hati Terate.
2. Mentaati semua peraturan dalam organisasi Persaudaraan Setia Hati Terate.
3. Menyadari dan menerima sepenuhnya akan adanya resiko dalam mengikuti latihan beladiri
tersebut.
4. Bersedia dan sanggup menerima sanksi pelanggaran serta tidak menuntut sepenuhnya pada
organisasi Persaudaraan Setia Hati Terate baik di tingkat Rayon, Ranting, Cabang maupun
Pusat terhadap segala resiko yang terjadi di luar pengawasan organisasi, serta menanggapinya
dengan penuh kebijaksanaan

Demikian Surat Pernyatan ini Saya buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak
manapun semoga bermanfaat dan maklum adanya.

Adipala, ............................20

Yang Membuat Pernyataan,

( ....................................... )
 IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA
PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
RANTING ADIPALA
Sekretariat:
Jl. Kibardani RT/RW 001/001 Doplang, Adipala Cilacap Kode Pos 53271
HP/WA. 082119404903/085700265545

SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA/WALI/SUAMI/ISTRI
Nomor : 06.002/SPn/PSHT-RA/20

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya Orang Tua/Wali/Suami/Istri dari : …………….........

Nama Lengkap : ..........................................................

Pekerjaan : ..........................................................
Alamat : ..........................................................
..........................................................
No. Hp : ..........................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya

1. Bersedia memberikan ijin kepada Suami/Istri/Anak saya untuk mengikuti latihan

beladiri Pencak Silat sampai menjadi warga/ anggota Persaudaraan Setia Hati Terate.
2. Memberikan pembinaan, mengawasi dan memberikan dorongan semangat yang
positif kepada Suami/Istri/Anak saya sehingga bermanfaat bagi dirinya, keluargannya,
masyarakat, Bangsa dan Negara.
3. Memberikan kepercayaan penuh pada organisasi Persaudaraan Setia Hati Terate
untuk mendidik dan membina Suami/Istri/Anak saya sehingga menjadi manusia yang
berbudi pekerti luhur dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
4. Menyadari sepenuhnya akan adanya resiko dalam mengikuti latihan beladiri Pencak
Silat dan menerima resiko tersebut dengan penuh kesadaran, kearifan dan
kebijaksanaan.
5. Bersedia dan sanggup menerima sanksi pelanggaran serta tidak menuntut sepenuhnya
pada organisasi Persaudaraan Setia Hati Terate baik di tingkat Rayon, Ranting,
Cabang maupun Pusat terhadap segala resiko yang terjadi di luar pengawasan
organisasi, serta menanggapinya dengan penuh kebijaksanaan dan kebesaran hati.

Demikian Surat Pernyatan ini Saya buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak
manapun semoga bermanfaat dan maklum adanya.

Adipala, ................................20

Mengetahui/ Menyetujui : Yang Memberikan Ijin :

Siswa/i Orang Tua/Wali/Suami

( .................................... ) ( ...................................... )