IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA (IPSI)

PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE (PSHT)

CABANG LAMPUNG SELATAN
Sekretariat : DS Pelita Jaya Kec. Jati Agung Kab. Lampung Selatan

Kepada Yth,
Ketua
Persaudaraan Setia Hati Terate
Cabang Lampung Timur
Di .............................................
Perihal : Ijin Mengikuti Latihan

Dengan Hormat,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........................................................................................................

Alamat : ..........................................................................................................

Pekerjaan : ..........................................................................................................

Memberikan ijin / persetujuan kepada putra / putri kami yang bernama ................................................
Untuk diterima sebagai siswa dan mengikuti latihan pencak silat pada Persaudaraan Setia Hati Terate
Cabang Lampung Selatan.
Bersama ini pula kami menyatakan tidak akan mengajukan tuntutan kepada pengurus Persaudaraan
Setia Hati Terate Cabang Lampung Selatan dan Rayon / Rantingnya di wilayahnya maupun
Persaudaraan Setia Hati Terate Pusat apabila terjadi hal – hal yang tidak di inginkan selama latihan
atau akibat dari latihan.
Demikian untuk menjadi periksa dan terima kasih atas perhatian yang diberikan.

Hormat Kami,
Orang Tua / wali

(..........................................)