Anda di halaman 1dari 1

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :.............................................................
Tempat/Tgl Lahir :.............................................................
Jenis Kelamin :.............................................................
Alamat :.............................................................
No. HP :.............................................................
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya ingin masuk di organisasi Pencak
Silat Nahdlatul Ulama Pagar Nusa di Ranting Gununggajah (Sidowayah) PAC Bayat.
Atas izin orang tua dan tidak ada unsur paksaan sama sekali. Saya akan mengikuti
peraturan dan tata tertib di Organisasi Pencak Silat Nahdlatul Ulama Pagar Nusa
Ranting Gununggajah (Sidowayah) PAC Bayat sampai selesai.

NB : Saya bersedia menerima konsekuensi apapun jika saya keluar / melanggar


peraturan dan tata tertib di Organisasi Pencak Silat Nahdlatul Ulama Pagar
Nusa Ranting Gununggajah (Sidowayah) PAC Bayat.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang mengetahui
Orang tua santri Santri

Materai
6.000

(...........................................) (.........................................)

Anda mungkin juga menyukai