Anda di halaman 1dari 1

IKATAN BIDAN INDONESIA ................................................,20.............. IKATAN BIDAN INDONESIA ................................................,20..............

(IBI) KEPADA, (IBI) KEPADA,


CABANG CIAMIS Yth........................................................ CABANG CIAMIS Yth........................................................
Jalan Wirahadikusumah No.54 Ciamis ........................................................ Jalan Wirahadikusumah No.54 Ciamis ........................................................
Telepon (0265) 776863 ......................................... Telepon (0265) 776863 .........................................

SURAT PENGANTAR SURAT PENGANTAR

Dengan Hormat, Dengan Hormat,


Mohon Konsult/Pemeriksaan/Perawatan selanjutnya untuk penderita : Mohon Konsult/Pemeriksaan/Perawatan selanjutnya untuk penderita :
Nama : .......................................................................... Nama : ..........................................................................
Umur : ................ Tahun. Jenis Kelamin : L / P Umur : ................ Tahun. Jenis Kelamin : L / P
Alamat : ........................................................................... Alamat : ...........................................................................
........................................................................... ...........................................................................
Hasil Pemeriksaan kami adalah sebagai berikut : Hasil Pemeriksaan kami adalah sebagai berikut :
1. Anamnesa : .......................................................................... 1. Anamnesa : ..........................................................................
.......................................................................... ..........................................................................
2. Pemeriksaan : .......................................................................... 2. Pemeriksaan : ..........................................................................
.......................................................................... ..........................................................................
Pemeriksaan dan tindakan yang telah dikerjakan : Pemeriksaan dan tindakan yang telah dikerjakan :
.................................................................................................................. ..................................................................................................................
.................................................................................................................. ..................................................................................................................
.................................................................................................................. ..................................................................................................................
Terimakasih atas bantuannya. Terimakasih atas bantuannya.
Hormat Kami, Hormat Kami,

(......................................) (......................................)

Anda mungkin juga menyukai