SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………..................................................................................
Tempat & Tgl. lahir : ………………………………….......................................... Umur ……………………….
Status Keluarga : Kandung / Tiri / Angkat / Wali
Agama : …………………………………..................................................................................
Pekerjaan : …………………………………..................................................................................
Pendidikan : SD / SMP / SMA / STM / SMK
No. HP : .....................................................................................................................
Alamat : Dsn / Jl. ……................................................................................................
RT / RW ……............................... / .............................................................
Desa/Kelurahan ……...................................................................................
Kecamatan …….........................................................................................
Kab/Kota. ……..............................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh dan didasari kesadaran serta tanggung jawab untuk
mengijinkan anak kami :

Nama : ................................................................................................
Tempat & tanggal lahir : ................................................................................................
Pendidikan : SD/SMP/SMA/STM/SMK JURUSAN …………………………………….
SEKOLAH KELAS………………… / LULUS TAHUN………………………
No. HP : ................................................................................................
Alamat : Dusun/Jl. ……………………………..................................................
RT / RW ........................................ / ......................................
Desa/Kelurahan …………………………….......................................
Kecamatan ...……………………………….........................................
Kabupaten/Kota ……………...........……......................................

Untuk mengikuti Program Perlindungan dan Rehabilitasi Sosial Marsudi Putra Surabaya.
1. Bersedia untuk mengunjungi anak kami dalam waktu tertentu sesuai dengan Peraturan UPT
Perlindungan dan Rehabilitasi Sosial Marsudi Putra Surabaya atau bersedia datang apabila
dipanggil mendadak sehubungan dengan anak kami.
2. Kami bersedia menerima kembali anak kami dalam keadaan apapun apabila sewaktu-waktu anak
kami selesai / Tidak Selesai mengikuti program bimbingan karena tidak mentaati/melanggar
peraturan UPT Perlindungan dan Rehabilitasi Sosial Marsudi Putra Surabaya.
3. Apabila dikemudian hari ternyata anak kami tidak siap/sanggup mengikuti program bimbingan
sampai selesai (mengundurkan diri baik dengan ijin atau tanpa ijin), maka saya atau keluarga tidak
akan menuntut apapun kepada UPT Perlindungan dan Rehabilitasi Sosial Marsudi Putra Surabaya.
4. Bersedia menanggung/mengganti segala resiko dan kerugian yang ditimbulkan serta tidak
menuntut apapun kepada UPT Perlindungan dan Rehabilitasi Sosial Marsudi Putra Surabaya,
apabila anak kami melakukan suatu tindakan yang mengakibatkan kerusakan, kecelakaan ataupun
kematian.
Demikian surat pernyataan ini kami buat tanpa ada unsur paksaan dari siapapun, dan akan kami
laksanakan dengan penuh tanggung jawab, demi terselenggaranya proses pelayanan di UPT
Perlindungan dan Rehabilitasi Sosial Marsudi Putra Surabaya.

................................,…..........................20...........

ORANG TUA/WALI

( ....................................................... )