KEJUARAAN PENCAK SILAT IPSI CUP

TINGKAT DEWASA
SE KABUPATEN CILACAP
DAN SEKITARNYA

PENGURUS KABUPATEN ( PENGKAB )

IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA ( IPSI ) CILACAP
Sekretariat : Jalan Kumpeni No. 1 Sidakaya CP: 082135549449/085869856157
 PANITIA KEJUARAAN
PENCAK SILAT DEWASA KABUPATEN CILACAP DAN
SEKITARNYA
Sekretariat : Jl. Kumpeni No. 1 Sidakaya 53212. Kontak Person 082135549449/085869856157

No. : 001/PAN/IPSI-CUP/VIII/2022 Cilacap, 16 Agustus 2022

Lamp. : 1 Berkas
Hal : Undangan.

Kepada Yth
1. Ketua Perguruan Pencak Silat
2. Kepala Sekolah
3. Ketua UKM Perguruan Tinggi
Di Tempat

Assalamu’alaikum,wr.wb.

Berdasarkan hasil rapat Pengurus harian Ikatan Pencak Silat Indonesia ( IPSI ) Cilacap dengan Panitia
Kejuaraan Pencak Silat Dewasa IPSI Cup Tanggal 27 Juli 2022 bahwa kami akan menyelenggarakan
Kejuaraan Pencak Silat Dewasa.

Berkaitan dengan hal tersebut kami mengharap partisipasi dari Bapak/Ibu/Saudara untuk bisa
mengirimkan atlet-atetnya pada kejuaraan yang kami selenggrakan.

Adapun Pelaksanaanya sebagai berikut :

Hari : Sabtu – Minggu
Tanggal : 24 – 25 September 2022
Waktu : Pukul 07.30 WIB – Selesai
Tempat : Gedung Beladiri KONI Jln. Dr. Sutomo No.13 Cilacap
Keterangan : Juknis Terlampir

Demikian Undangan ini kami sampaikan atas kehadirannya diucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum,wr.wb.

Mengetahui :

PENGURUS KAB IPSI CILACAP

Ketua Umum KETUA PANITIA

MULYANTO, SE SAPTO SUGIONO, ST.

 PETUNJUK TEKNIS
KEJUARAAN PENCAK SILAT IPSI CUP TINGKAT DEWASA
SE KABUPATEN CILACAP DAN SEKITARNYA
TAHUN 2022

I. Pendahuluan
1. Kejuaraan Pencak Silat IPSI CUP untuk Dewasa Tahun 2022 adalah event kejuaraan tingkat
Kabupaten Cilacap dan sekitarnya yang diselenggarakan oleh IPSI Kabupaten Cilacap.
2. Kejuaraan Pencak Silat IPSI Cup untuk Tingkat Dewasa Tahun 2022 diselenggarakan di
Gedung Beladiri KONI Jl. Dr. Soetomo No. 13 Cilacap pada tanggal 24 September s/d. 25
September 2022.
3. Kegiatan ini selanjutnya disebut Kejuaraan Pencak Silat IPSI Cup Tingkat Dewasa Tahun 2022
se-Kabupaten Cilacap dan Sekitarnya.

II. Dasar Pelaksanaan

1. Program Kerja Pengurus IPSI Kabupaten Cilacap.
2. Rapat Pengurus Harian IPSI, Rapat Lembaga Wasit Yuri.
3. Rapat Panitia Pelaksana Kejuaraan Pencak Silat IPSI Cup Tingkat Dewasa Tahun 2022.

III. Kategori dan Kelas yang dipertandingkan

Kategori dan Kelas yang dipertandingkan untuk Dewasa :
1) Kelas A : 45 kg s.d 50 kg putra dan putri
2) Kelas B : 50 kg s.d 55 kg putra dan putri
3) Kelas C : 55 kg s.d 60 kg putra dan putri
4) Kelas D : 60 kg s.d 65 kg putra dan putri
5) Kelas E : 65 kg s.d 70 kg putra dan putri
6) Kelas F : 70 kg s.d 75 kg putra dan putri
7) Kelas G : 75 kg s.d 80 kg putra
8) Kelas H : 80 kg s.d 85 kg putra
9) Kelas I : 85 kg s.d 90 kg putra
10) Kelas J : 90 kg s.d 95 kg putra
IV. Persyaratan Peserta
1. Peserta mempunyai KTP/KK ( salah satu ) minimal umur 16 tahun dan maksimal 35 tahun

2. Surat Keterangan sehat dari Dokter/Puskesmas

3. Surat izin orang tua

4. Surat Pernyataan

5. Membayar SWP ( Setoran Wajib Peserta ) Rp. 150.000 ( Seratus Lima puluh Ribu Rupiah )

6. Transfer Bank Jateng a/n. IPSI Kabupaten Cilacap Rekening 3012066642

V. KetentuanKhusus
1. Undian/drawing dilaksanakan secara online.
 2. Jadwal Pertandingan akan diumumkan oleh panitia 15 menit sebelum pertandingan
dilaksanakan.
3. Penimbangan berat badan berdasarkan Surat Keterangan Dokter/Puskesmas.
4. Masing-masing kontingen dapat mendelegasikan lebih dari satu pesilat di masing-masing kelas
yang dipertandingkan.
5. Even ini bisa diikuti oleh atlet dari Kabupaten lain

VI. Waktu dan Tempat

1. Waktu pelaksanaan pada :
Hari : Sabtu - Minggu
Tanggal : 24 s.d 25 September 2022
2. Tempat Pelaksanaan : Gedung Beladiri Koni Jl.Dr.Soetomo No.13 Sidakaya Cilacap

VII. Pendaftaran
Pendaftaran peserta dilakukan secara online :
Tanggal : 17 Agustus s.d 17 September 2022
HP / SMS / WA :
1. M. Saefullah 085869856157
2. Sapto Sugiono 08112617925
3. Neneng 085726019345
4. Link Pendaftaran : https://forms.gle
/vc2fRNXii1vkNM9L7

VIII. Ketentuan dan Peraturan Pertandingan

1. Peraturan Pertandingan
 Peraturan pertandingan menggunakan Peraturan Pertandingan IPSI hasil MUNAS IPSI
tahun 2012
 Waktu Pertandingan 2 menit bersih 2 Babak
2. Kelengkapan Pertandingan
 Seragam / pakaian pertandingan adalah seragam Perguruan ataupun seragam IPSI.
 Untuk official yang mendampingi memakai seragam Perguruan/IPSI lengkap dengan
Sabuk.
 Memakai Body Protector (masing-masing peserta membawa sendiri), pelindung kemaluan
dan decker standard pencak silat (pribadi / masing-masing kontingen)
3. Ketentuan Tambahan
 Setiap kontingen wajib mengikuti seluruh rangkaian kegiatan yang diagendakan.
 Protes : protes dengan mengisi blangko yang sudah disediakan oleh panitia dengan
membayar biaya sebesar Rp. 2.000.000 ( dua juta rupiah )
IX. Penghargaan
Juara masing-masing kategori dan kelas, mendapatkan :
A. Juara 1,2,3 bersama : Mendapat trophy dan piagam penghargaan
X. Jadwal Kegiatan

NO HARI,TANGGAL WAKTU KEGIATAN KET

07.30-08.00 Upacara Pembukaan

08.00-0830 Persiapan Pertandingan

08.30-12.00 Pertandingan sesi 1

12.00-13.00 Ishoma
1 Sabtu, 24 September 2022
13.00-17.30 Pertandingan sesi 2

17.30-19.00 Ishoma

19.00-22.00 Pertandingan sesi 3

22.00 Istirahat/Tidur

08.00-12.00 Pertandingan sesi 4

12.00-13.00 Ishoma

2 Minggu, 25 September 2022 13.00-15.00 Pertandingan Sesi 5

15.00-16.00 Pengumuman Juara & Pesilat Terbaik

16.00 Sayonara

Nb. Jadwal diatas sewaktu-waktu dapat berubah dengan menyesuaikan kondisi

XI. Susunan Panitia Kejuaraan Pencak Silat IPSI Cup Dewasa Tahun 2022

Penasehat : Ketua KONI Kabupaten Cilacap

Penanggung Jawab : Ketua IPSI Kab. Cilacap
Ketua : Sapto Sugiono,ST
Sekretaris : M.Saefulloh,SE
Bendahara : Neneng FiftinYulia,M.Pd

Seksi-seksi

Seksi Kesekretariatan : Yeni Khasanah R,A.Md

Catur,Susanto, S.Pd

Seksi Pertandingan : Annas Sholikhan

Abdulah Sofiyan Zalal,S.Pd
Margono
Seksi Perlengkapan : Daryo
Medis/Kesehatan : DINKES Cilacap

Mengetahui :
Ketua Umum IPSI Kab. Cilacap KetuaPanitia

Mulyanto,SE Sapto Sugiono,ST.

 FORMULIR PENDAFTARAN

Perguruan/Sekolah / Kontingen : …………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………
No. Hp : …………………………………………………………………
KepadaYth :Panitia Kejuaraan Pencak Silat IPSI Cup tahun 2022
Nama : ………………………….............
Alamat : ………………………………….
Jabatan : ………………………………….
No. Kontak / HP : ………………………………….

Nomor yang diikuti kategori tanding : Pa = A / B / C / D / E / F / G / H / I/ J ( Putra )

Pi = A / B / C / D / E / F ( Putri )
Menyatakan bersedia mengikuti Kejuaraan Pencak Silat IPSI Cup Kab. Cilacap tahun 2022 tanggal 24
s.d 25 September 2022.
Demikian surat kesediaan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

…………………………. 2022
Manager Tim

.......................................
Nama Terang

Catatan :Lingkari yang diikuti

 BIODATA PESILAT

Nama Lengkap : ........................................................................................................

Asal Sekolah : ........................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................
Tinggi, Berat Badan : ........................................................................................................

Didaftarkan dalam pertandingan Kejuaraan Pencak Silat IPSI Cup Kabupaten Cilacap Tahun 2022,
pada kategori :
TANDING KELAS :
A B C D E F G H I J Putra / Putri
Catatan : Lingkari yang diikuti

PAS FOTO

3x4 3x4

...................., ............................ 2022

Hormat saya

........................................
Nama terang
 SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN DAN IZIN ORANG TUA

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini orang tua:

Nama : ………………………………………………………
Tempat/tgl lahir : ………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………

Adalah benar orang tua dari :

Nama : ………………………………………………………
Tempat/tgl lahir : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Sekolah asal : ………………………………………………………
Unit Latihan / Cabang : ……………………………………………………….

Dengan ini menyetujui dan mengizinkan kepada putra/ putri kami untuk mengikuti kegiatan
Kejuaraan Pencak Silat IPSI Cup Kab. Cilacap tingkat Dewasa Tahun 2022 sebagai peserta.
Jika nanti terjadi sesuatu hal yang tidak diinginkan dalam kejuaraan tersebut,maka saya t ida k akan
menuntut kepada penyelenggara, dan akan kami selesaikan secara kekeluargaan.
Demikian surat izin ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Yang diberi izin Yang memberi izin

(………………………………..) (…………………………………)

\
Form Pendaftaran Putra / Putri*
Kejuaran Pencak Silat IPSI Cup Kab. Cilacap dan sekitarnya Tahun 2022
Tingkat Dewasa

Nama Kontingen :
Nama Manager :

Nomor Kelas Tanding yang diikuti

No. Nama Pesilat
A B C D E F G H I J
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

13
14
15
16
17
18
19
20

*harap dilingkari