SAMBUTAN PANITIA

Salam Pencak Silat

Kejuaraan Blambangan National Championship 2 akan di gelar kembali setelah vakum 2 tahun karena pandemi
COVID 19. Kami bertekad Kejuaraan ini akan berjalan lebih baik dari event yang telah ada, agar tercipta bibit-bibit
berbakat yang memiliki prestasi dunia. Kami berharap semua insan pencak silat bisa berpartisipasi pada kejuaraan ini
dalam rangka meramaikan dan membudayakan pencak silat sebagai warisan luhur budaya bangsa. Kejuaraan Nasional
Blambangan Championship "2" Merebutkan Trophy Kemenpora, Trophy DANDIM 0825 , Ketua Pengda Merpati Putih
Jatim, Kepala Dinas Pendidikan yang akan dilaksanakan pada awal bulan Nopember 2022 merupakan kejuaraan
pencak silat open tournament terbesar di Banyuwangi.

Kejuaraan ini melibatkan semua kelas, semua kategori, mulai dari SD, SMP, SMA dan Mahasiswa / Umum,
merespons permintaan dari perguruan – perguruan untuk mengadakan event Kejurnas Blambangan Championship "2"
Sudah banyak event yang kita buat, diantanya Kejuaraan Pencak Silat Antar Blambangan Championship 1 Tahun 2019
se - Jawa Bali. Dan kini kami buka untuk mengawali Kejuaraan Pencak Silat di Tahun 2022 ini dengan judul “
KEJURNAS BLAMBANGAN CHAMPIONSHIP 2 “ .

Kami memberikan kesempatan yang sebesar-besarnya bagi para peserta untuk merasakan pengalaman
bertanding dan kesempatan kemajuan prestasinya ke jenjang pertandingan selanjutnya. Dan event ini akan
dilaksanakan secara berkala, guna selalu mengenalkan dan mempopulerkan Pencak Silat kepada khalayak ramai
supaya tidak kalah dengan beladiri Import.

Salam Pencak Silat

Banyuwangi, September 2022

PANITIA PELAKSANA

KEJUARAAN NASIONAL PENCAK SILAT

BLAMBANGAN CHAMPIONSHIP ‘2’ 2022

Ketua Sekretaris

( Muhammad Piston, S.Pd ) ( May Widhiyastuti, S.Pd )

 .

LATAR BELAKANG

Pencak silat merupakan warisan kepribadian budaya bangsa yang mengandung banyak unsur pembelajaran
yang baik untuk mencetak generas penerus bangsa yang sehat jasmani dan rohani. Saat ini pencak silat
bukan saja dipelajari oleh bangsa Indonesia saja, tetapi sudah sampai ke belahan bumi lain seperti dataran
Eropa.

Selain itu Pencak Silat sebagai salah satu sarana yang bisa digunakan untuk melatih kepercayaan diri dan
kecerdasan anak secara menyeluruh, bukan hanya fisik bahkan mental dan spiritual. Didalam Pencak Silat
seorang anak dilatih untuk adu tanding/ sabung, jurus, senam massal, daya tahan/ fisik, bahkan tidak hanya
itu seorang anak juga akan dilatih akan kepemimpinan dan

spiritual.

Di Indonesia yang sendiri memiliki ratusan perkumpulan atau perguruan silat yang terdiri dari bermacam
aliran di berbagai daerah, dimana setiap daerahnya pun memiliki beberapa aliran yang berbeda
pula.Terlepas dari bentuk dan jenisnya yang jelas manfaat dari ilmu beladiri ini adalah gerak dan tindakan
seseorang menjadi mantab dan percaya diri.

Perkembangan pencak silat didukung oleh banyak pelatih/ guru Pencak Silat yang membuka tempat latihan
di sekolah - sekolah, baik sekolah dasar, menegah pertama, menegah atas sampai dengan perguruan tinggi
dengan tujuan untuk dapat melestarikan dan menanamkan kepada anak - anak tentang kecintaan terhadap
olahraga bela diri asli Indonesia. Ini menjadi kekayaan budaya Indonesia yang sangat beragam. Guna
memfasilitasi para pelatih untuk dapat mengevaluasi kemajuan dan meningkatkan kemampuan siswa/i
peserta latihan Pencak Silat.
PENDAHULUAN
Pencak Silat merupakan bagian dari kebudayaan bangsa Indonesia yang juga merupakan warisan
leluhur bangsa Indonesia yang akhir-akhir ini berkembang pesat.
Menjaga dan melestarikan warisan budaya SILAT menjadi nafas, semangat dan tekad kuat PESILAT-
PESILAT Indonesia. Perkembangan Pencak Silat pada beberapa pertandingan yang lampau baik ditingkat
Nasional bahkan Internasional,(kejuaraan Dunia,Sea Games) dan terakhir di ASIAN GAMES 18 Jakarta,
menunjukkan prestasi yang cukup membanggakan.
Karenanya sebagai pelaku pelestari perkembangan Pencak Silat, kami akan menyelenggarakan
kejuaraan Lanjutan dari Pencak Silat Blambangan Championship I ke Blambangan National Championship
2 tingkat Pelajar, Mahasiswa dan Umum serta merebutkan Trophy Kemenpora,Trophy Dandim,Trophy
“Merpati Putih”Pengda Jatim dan Dinas Pendidikan Kab. Banyuwangi.

MAKSUD DAN TUJUAN

1. Melestarikan Pencak Silat sebagai budaya bangsa
2. Mempererat tali persaudaraan dan silaturahmi antar perguruan pencak silat
3. Menjaring pesilat potensial,berbakat, dan berprestasi untuk mewakili Indonesia di pertandinga-
pertandingan skala Nasional maupun Internasional
4. Sebagai sarana Evaluasi para Pembina dan pelatih menjadi lebih baik

NAMA DAN TEMA

BLAMBANGAN NATIONAL CHAMPIONSHIP merupakan Kejuaraan Nasional tingkat Pelajar,
Mahasiswa dan Umum dalam rangka rangka memperingati Hari Ulang Tahun TNI yang Ke 77 untuk
mewujudkan semangat Juang TNI ,Paseduluran Perguruan Pencak Silat , saling Hormat menghormati dan
Mempunyai Mental Juara.

BENTUK KEGIATAN
1. Kejuaraan Nasional Pencak Silat tingkat Pelajar, Mahasiswa dan Umum dengan sistim pertandingan
Pemasalan dan Prestasi
2. Dengan Mengundang Perguruan perguruan yang di bawah naungan IPSI untuk ikut berperan serta

PENYELENGGARAAN
Penyelenggaraan kegiatan KEJUARAAN PENCAK SILAT Blambangan National Championship 2
adalah Forum Peduli Silat Blambangan dan “Merpati Putih” Cab. Banyuwangi , supported By “Sayap
Rajawali” serta perguruan-perguruan yang di bawah Naungan IPSI Kab.Banyuwangi.
Pengurus Besar Ikatan Pencak Silat Indonesia (PB “IPSI”) Banyuwangi dan korps lembaga wasit juri
Kab. Banyuwangi. Dispora, Dinas Pendidikan dan Kodim Banyuwangi.
PERATURAN
1. Peraturan pertandingan yg digunakan adalah peraturan hasil MUNAS IPSI th 2012 dan Pemasalan
2. Penilaian menggunakan penilaian Digital Scoring
3. Wasit juri yang ditugaskan adalah wasit juri IPSI Kab. Banyuwangi dan di bantu IPSI Kab Terdekat
4. ID Card Atlet dan Official wajib dipakai selama pertandingan berlangsung
5. Setiap Official/Coach mendapat dua kartu untuk melakukan klaim pada wasit
6. Ketentuan tambahan : untuk cedera atau kecelakaan pada pertandingan,diasuransikan Penanganan
/ Pertolongan Pertama pada saat kejadian. Penanganan selanjutnya merupakan tanggung jawab
manager atau Official masing masing Tim.

SEKRETARIAT
1. Camp Merpati Putih Jl. Hayam Wuruk E24 Kebalenan Baru II Banyuwangi
2. Kodim 0825

LAYANAN INFORMASI
1. May Widhiyastuti : 087 848 263 251
2. Dhani : 082 334 046 049

WAKTU DAN TEMPAT PENYELENGGARAAN

Hari : Jumat s/d Minggu
Tanggal : 4, 5, 6 Nopember 2022
Jam : 08.00 WIB s/d Selesai
Tempat : GOR Tawang Alun Banyuwangi

PERATURAN PERTANDINGAN

1. KATEGORI PERTANDINGAN
Berdasarkan:
1. Berat Badan, Jenis Kelamin dan Usia
2. Tingkat Pendidikan
3. Peraturan Pertandingan
4. Pembagian Kelas akan diacak Otomatis oleh Sistem IT berdasarkan Berat Badan, Jenis Kelamin, Usia ,
Tingkat Pendidikan yang sama dan menggunakan pembagian kelas (klasifikasi)
.
2. KATEGORI TANDING

3. KATEGORI SENI / JURUS:

4. Menyanggupi Pemenuhan syarat Administrasi, antara lain :

a. Mengumpulkan foto copy Akta Kelahiran
b. Mengisi surat ijin orangtua dan surat pernyataan
c. Mengumpulkan surat keterangan sehat dari klinik/puskesmas/rumah sakit
d. Mengumpulkan surat Vaksin atau Swab atau Rapid Test atau Antigen
e. Mengumpulkan foto 3 x 4 sebanyak 2 lembar
f. Semua poin a – e dikumpulkan ketika verifikasi data, 1 hari sebelum Technical meeting
5. Semua pertandingan menggunakan penilaian DIGITAL SCORING
6. Peserta wajib membawa perlengkapan berupa: Body Protector, Pelindung kemaluan dan tulang kering
7. Seragam pakaian pertandingan/kejuaraan Pencak Silat Terbuka menggunakan pakaian Perguruan Pencak Silat
masing-masing atau Seragam IPSI.
8. Menggunakan SISTIM GUGUR
9. TECHNICAL DELEGATE DAN WASIT JURI
Technical Delegate dan Wasit Juri yang akan bertugas dalam pertandingan ini berdasarkan rekomendasi dari
Pengurus IPSI Jawa Timur dan IPSI Kabupaten Banyuwangi
9. Semua pesilat *diasuransikan bila ada resiko cidera saat pertandingan. (* Syarat ketentuan berlaku)
10. Pengajuan Keberatan (Pengajuan berlaku untuk seluruh kategori pertandingan) :
a. Tim manager bersangkutan menyampaikan keberatan dengan mengisi form yang telah disediakan sekretaris
pertandingan maksimal 15 menit setelah keputusan oleh ketua pertandingan.
b. Pengajuan keberatan dikenakan biaya Rp. 500.000,- (Limaratus Ribu Rupiah)
11. Mengisi blangko pernyataan tidak membuat kerusuhan & huru-hara yang merugikan semua pihak.

KATEGORI DAN KELAS PERTANDINGAN

MEDALI DAN PIALA

o PEMASALAN
TANDING SENI GANDA
1. Juara I : Medali Emas, 1. Juara I : Medali Emas
2. Juara II : Medali Perak 2. Juara II : Medali Perak
3. Juara III : Medali Perunggu 3. Juara III : Medali Perunggu

SENI TUNGGAL SENI BEREGU

1. Juara I : Medali Emas 1. Juara I : Medali Emas
2. Juara II : Medali Perak 2. Juara II : Medali Perak
3. Juara III : Medali Perunggu 3. Juara III : Medali Perunggu

o PRESTASI
TANDING SENI GANDA
1. Juara I : Medali Emas 1. Juara I : Medali Emas
2. Juara II : Medali Perak 2. Juara II : Medali Perak
3. Juara III : Medali Perunggu 3. Juara III : Medali Perunggu

SENI TUNGGAL SENI BEREGU

1. Juara I : Medali Emas
1. Juara I : Medali Emas 2. Juara II : Medali Perak
2. Juara II : Medali Perak 3. Juara III : Medali Perunggu
3. Juara III : Medali Perunggu
JUARA UMUM
1. Trophy Juara Umum 1.2.3 SD : Trophy Dinas Pendidikan
2. Trophy Juara Umum 1.2.3 SMP : Trophy IPSI Kab Banyuwangi
3. Trophy Juara Umum 1.2.3 SMA : Trophy Kemenpora
4. Trophy Team Favorit SD,SMP, SMA ,Mahasiswa : Trophy Dandim 0825

PENGHARGAAN
o PEMASALAN
1. Setiap Peserta mendapatkan Sertifikat Peserta
2. Setiap Peserta yang juara mendapatkan medali,sertifikat
3. PIALA & SERTIFIKAT JUARA UMUM I, II, III berdasarkan perolehan Medali Terbanyak.
4. PIALA & SERTIFIKAT TEAM FAVORIT untuk berdasarkan jumlah Peserta Terbanyak.
5. Pesilat Terbaik Berdasarkan Perolehan Medali terbanyak dari kategori

PRESTASI
1. MEDALI dan SERTIFIKAT untuk Juara I, II, III
2. PIALA & SERTIFIKAT JUARA UMUM I, II, III berdasarkan perolehan Medali Terbanyak
3. PESILAT TERBAIK

HADIAH UANG PEMBINAAN

o Total Hadiah 15 jutaan

PENDAFTARAN
o PEMASALAN
Pendaftaran SD
Pendaftaran SMP
o PRESTASI
Pendaftaran ,SMA,MA/SMK/Mahasiswa /Umum

TIMELINE EVENT
A. PENDAFTARAN
Pendaftaran mulai tanggal 1 September s/d 22 Oktober 2022 dengan mengisi form pendaftaran
Google form secara ONLINE pada LINK BLAMBANGAN NATIONAL CHAMPIONSHIP "2" 2022

Informasi & Konfirmasi Pendaftaran bisa menghubungi :

MAY : 087 848 263 251
 B. BIAYA PENDAFTARAN
1. Pendaftaran Tanding : Rp.250.000 Per pesilat
2. Pendaftaran Jurus Tunggal Tangan kosong /senjata : Rp. 250.000 Per Pesilat
3. Pendaftaran Jurus Ganda tangan kosong/senjata : Rp. 450.000 Per Pasang
4. Pendaftaran Jurus Beregu : Rp. 600.000 Per Regu
5. Biaya akomodasi, transportasi dan konsumsi di tanggung oleh masing-masing kontingen

C. PEMBAYARAN

BRI : 000701104123500 an. Ichi Maghfiroh

Bukti transfer, konfirmasi ke bendahara Event

Hayanti : 082 331 124 613

Catatan :
- Peserta yang berhalangan bertanding dapat digantikan dengan peserta lain paling
lambat H-12 sebelum pelaksanaan Event
- Peserta yang undur diri dengan alasan kesehatan atau alasan lain, uang kembali 50% dengan
pemberitahuan H -12

BLAMBANGAN NATIONAL CHAMPIONSHIP “2” 2022

 SUSUNAN PANITIA
BLAMBANGAN NATIONAL CHAMPIONSHIP ‘ 2 ‘ Tahun 2022

PELINDUNG : DANDIM KAB. BANYUWANGI

PENGDA “MERPATI PUTIH” JATIM
IPSI KAB.BANYUWANGI
DINAS PENDIDIKAN KAB. BANYUWANGI
PENASEHAT : KETUA IPSI BANYUWANGI
KETUA “MERPATI PUTIH” CAB BANYUWANGI
KETUA : MUHAMMAD PISTON, S.Pd
WAKIL KETUA : RIKI ADITAMA, S.Si
SEKRETARIS : MAY WIDHIYASTUTI, S.Pd
BENDAHARA : HAYANTI
KESEKRETARIATAN : M. HONEY JUNIOR
ICHI MAGHFIROH
ILHAM RAMADHANI
MEGA SONIA
SPORT IT : SAYAP RAJAWALI
KETUA WASIT JURI : WINARNO, S.Pd
SPONSORSHIP : TONY S. HARTONO DMC
CUSTOMER SERVICE : RAMADHANI B.P.S.H
KESEHATAN : TEAM MEDIS RSUD. BLAMBANGAN BANYUWANGI
PERLENGKAPAN : JOKO BACHTIAR
HENDRA PRATAMA
GELANGGANG : ADHY GIWANG KARA
KONSUMSI : ISTIQOMAH
PENGINAPAN : ROHMANIAH
TRANSPORTASI DAN : SHOFYAN ANDI S
AKOMODASI FAJAR BAYU
PUBLIKASI & DOK : TEAM DOKUMENTASI
KEAMANAN : TEAM KEAMANAN
SEKSI UMUM : TEAM UMUM
 JADWAL KEGIATAN

NO KEGIATAN TANGGAL WAKTU TEMPAT

1 September s/d Link BNC “2”

1 PENDAFTARAN 08.00 - 16.00
22 Oktober 2022 2022

TECHNICAL GOR Tawang Alun

2 3 Nopember 2022 15.00 - 16.30 Banyuwangi
MEETING

GOR Tawang Alun

3 PERTANDINGAN 4, 5, 6 Nopember 2022 08.00 s.d selesai Banyuwangi

GOR Tawang Alun

4 PEMBUKAAN 4 Nopember 2022 19.00-selesai Banyuwangi

PENUTUPAN & GOR Tawang Alun

5 6 Nopember 2022 21.30-selesai Banyuwangi
GELAR BUDAYA

KETENTUAN PESERTA :

1. Seluruh peserta pemasalan dan prestasi ikut serta Pembukaan dan penutupan
2. Peserta di luar point 1 boleh ikut serta dengan ketentuan biaya Pendaftaran di atas.
3. Peserta diperbolehkan menggunakan seragam perguruan nya masing-masing
Nomor : 0038/BLC- 2 / FPSB – BWI /2022 Banyuwangi, 27 Juli 2022
 Banyuwangi, 1 September 2022

Nomor : 0039/BNC-2/MP-BWI/2022 Kepada Yth.

Perihal : Undangan Kejuaraan Nasional Pencak Silat Bapak/Ibu Kepala Sekolah
Blambangan National Championship 2 SD/MI, SMP/MTS, SMA/MA/SMK,
MHS/Umum
Di Tempat
Salam Pencak Silat
Sehubungan dengan akan diselenggarakannya Kejuaraan Nasional Pencak Silat antar pelajar dan
umum, yang bertajuk “ KEJUARAAN NASIONAL BLAMBANGAN CHAPIONSHIP 2 “ Tahun 2022, maka
dengan ini kami panitia KEJURNAS BLAMBANGAN NATIONAL CHAMPIONSHIP “2” 2022 mengundang
Perguruan Pencak Silat, Sekolah, Perguruan Tinggi dan Umum untuk dapat berpartisipasi mengirimkan
Siswa/Siswi, Mahasiswa, Umum pada KEJURNAS BLAMBANGAN NATIONAL CHAMPIONSHIP 2 yang
akan di selenggarakan pada :

Hari/Tanggal : Jum’at, Sabtu, Minggu / 4, 5, 6 Nopember 2022

Waktu : 08.00 WIB – 22.00 WIB
Tempat : GOR Tawang Alun Banyuwangi

Demikian Surat Undangan ini kami sampaikan, selanjutnya atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan banyak terimakasih

Hormat kami,
Panitia Pelaksana
Ketua Sekretaris

( Muhammad Piston, S.Pd) ( May Widhiyastuti, S.Pd )

Mengetahui

Ketua IPSI Ketua ‘ Merpati Putih ‘

Kab. Banyuwangi Cab. Banyuwangi

( I Made Cahyana Negara, SE ) ( Drs. Sugi Hariyono, MM )

 Banyuwangi, 1 September 2022

Nomor : 0040/BNC-2/MP-BWI/2022 Kepada Yth.

Perihal : Surat Dispensasi Bapak/Ibu Kepala Sekolah
SD/MI, SMP/MTS, SMA/MA/SMK

Di Tempat
Salam Pencak Silat

Dalam rangka melestarikan Budaya Indonesia dalam bidang Pencak Silat kepada generasi Muda
serata menjunjung tinggi nilai-nilai Luhur Bangsa yang mulai pudar, kami mohon partisipasi segenap
komponen Bangsa untuk ikut serta dalam melestarikan Pencak Silat dalam KEJURNAS PENCAK SILAT
BLAMBANGAN NATIONAL CHAMPIONSHIP “2” 2022 yang juga di dukung oleh KEMENPORA, DINAS
PENDIDIKAN BANYUWANGI dan KODIM 0825 BANYUWANGI yang akan diselenggarakan di GOR
TAWANG ALUN Banyuwangi pada tanggal 4, 5, 6 November 2022.
Sehubungan dengan hal ini kami mohon kesediaan bapak/ibu untuk memberikan Dispensasi kepada
nama dibawah ini untuk mengikuti kegiatan tersebut di atas.

Nama : ………………………………………………………………………………..….
Kelas : …………………………………………………………………………………...

Demikianlah surat dispensasi ini kami sampaikan semoga mendapat tanggapan yang positif, atas
perhatiannya kami ucapkan terimakasih

Hormat kami,
Panitia Pelaksana
Ketua Sekretaris

( Muhammad Piston, S.Pd) ( May Widhiyastuti, S.Pd )

Mengetahui

Ketua IPSI Ketua ‘ Merpati Putih ‘

Kab. Banyuwangi Cab. Banyuwangi

( I Made Cahyana Negara, SE ) ( Drs. Sugi Hariyono, MM )

 DATA KONTINGEN ATLIT TANDING
PEMASALAN / PRESTASI * (Coret yang tidak perlu )
Nama : ………………………………….
Sekolah/Perguruan : ………………………………….
Alamat : ………………………………….

Manajer Team : ………………………………….

Pelatih 1 : ………………………………….
Pelatih 2 : ………………………………….

Kategori : TINGKAT SD/MI – SMP/MTs – SMA/SMK/MA – DEWASA/MHS/UMUM*

( Coret yang tidak perlu )

JENIS KELAMIN
No. Nama Umur Kelas TB BB
PUTRA PUTRI

Note : Wajib mengisi Berat Badan (BB), Tinggi Badan (TB) dan Kelas (Kelas disekolah)

Team Manager/Pelatih

(……………….………………….)
 DATA KONTINGEN ATLIT
SENI TUNGGAL TANGAN KOSONG / SENJATA * (Coret yang tidak perlu )
PEMASALAN / PRESTASI * (Coret yang tidak perlu )
Nama : ………………………………….
Sekolah/Perguruan : ………………………………….
Alamat : ………………………………….

Manajer Team : ………………………………….

Pelatih 1 : ………………………………….
Pelatih 2 : ………………………………….

Kategori : TINGKAT SD/MI – SMP/MTs – SMA/SMK/MA – DEWASA/MHS/UMUM*

( Coret yang tidak perlu )

JENIS KELAMIN
No. Nama Umur Kelas TB BB
PUTRA PUTRI

Note : Wajib mengisi Berat Badan (BB), Tinggi Badan (TB) dan Kelas (Kelas disekolah)

Team Manager/Pelatih

(……………….………………….)
 DATA KONTINGEN ATLIT
SENI GANDA TANGAN KOSONG / SENJATA * (Coret yang tidak perlu )
PEMASALAN / PRESTASI * (Coret yang tidak perlu )
Nama : ………………………………….
Sekolah/Perguruan : ………………………………….
Alamat : ………………………………….

Manajer Team : ………………………………….

Pelatih 1 : ………………………………….
Pelatih 2 : ………………………………….

Kategori : TINGKAT SD/MI – SMP/MTs – SMA/SMK/MA – DEWASA/MHS/UMUM*

( Coret yang tidak perlu )

JENIS KELAMIN
No. Nama Umur Kelas TB BB
PUTRA PUTRI

Note : Wajib mengisi Berat Badan (BB), Tinggi Badan (TB) dan Kelas (Kelas disekolah)

Team Manager/Pelatih

(……………….………………….)
 DATA KONTINGEN ATLIT
SENI BEREGU
PEMASALAN / PRESTASI * (Coret yang tidak perlu )
Nama : ………………………………….
Sekolah/Perguruan : ………………………………….
Alamat : ………………………………….

Manajer Team : ………………………………….

Pelatih 1 : ………………………………….
Pelatih 2 : ………………………………….

Kategori : TINGKAT SD/MI – SMP/MTs – SMA/SMK/MA – DEWASA/MHS/UMUM*

( Coret yang tidak perlu )

JENIS KELAMIN
No. Nama Umur Kelas TB BB
PUTRA PUTRI

Note : Wajib mengisi Berat Badan (BB), Tinggi Badan (TB) dan Kelas (Kelas disekolah)

Team Manager/Pelatih

(……………….………………….)
 SURAT PERNYATAN TEAM

NAMA LENGKAP : …………………………………………………..…………..

TEMPAT / TGL LAHIR : ………………………………………..……………………..
PERGURUAN SILAT / SEKOLAH : ………………………….…………………………………..

Dengan ini saya menyatakan bahwa bersedia mematuhi dan bertanggung jawab atas TIM saya selama
kejuaraan berlangsung sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Bersedia menangani Team nya bila terjadi cedera akibat jalannya pertandingan yang butuh penanganan
lebih lanjut.

,…………………………….2022

Hormat Saya,

( ………………….…………………)
Nama terang
 BIODATA INDIVIDU
(PEMASALAN)

NAMA LENGKAP : ………………………………….

TEMPAT/ TGL LAHIR :…………………………………..
ALAMAT :………………………………….
PERGURUAN SILAT / SEKOLAH : .…………………………………
DIDAFTARKAN DALAM PERTANDINGAN KEJUARAAN PENCAK SILAT, SEBAGAI

MANAGER* OFFICIAL*
Pas foto

PUTRA* 3x4
PUTRI*

SENI* TANDING*

1. Tunggal* : a. Tangan Kosong b. Senjata

2. Ganda* : a. Tangan Kosong b. Senjata
Pas Foto
3. Beregu*
3x4

PEMASALAN :

A.1.USIA :……. 2.BB :…….. 3.TB : … ..

B.1.SD* 2.Kls :……….. 3.SMP* 4.Kls : ………………..

*Silang yang diikuti

Team Manager/Pelatih

(……………….………………….)
 BIODATA INDIVIDU
(PRESTASI)

NAMA LENGKAP : ………………………………….

TEMPAT/ TGL LAHIR :…………………………………..
ALAMAT :………………………………….
PERGURUAN SILAT / SEKOLAH : .…………………………………
DIDAFTARKAN DALAM PERTANDINGAN KEJUARAAN PENCAK SILAT, SEBAGAI

MANAGER* OFFICIAL*
Pas foto

PUTRA* 3x4
PUTRI*

SENI* TANDING*

1. Tunggal* : a. Tangan Kosong b. Senjata

2. Ganda* : a. Tangan Kosong b. Senjata
Pas Foto
3. Beregu
3x4

PRESTASI :

A.1.USIA :……. 2.BB :…….. 3.TB : … ..

B.1.SMA* 2.Kls :……….. 3.UNIV* 4.UMUM*

*Silang yang diikuti

Team Manager/Pelatih

(……………….………………….)
 SURAT PERNYATAAN
MEMATUHI PROTOKOL KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .........................................................................
Tempat/tgl lahir : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
No. Hp : .........................................................................
Asal Kontingen/Sekolah : .........................................................................

Menyatakan bahwa saya siap mengikuti Blambangan National Championship “2” 2022 dengan
mematuhi peraturan sebagai berikut :

- Bersedia melaksanakan dan mematuhi protokol kesehatan yang telah di tetapkan.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan
sedikitpun.
Jika nanti terdapat pelanggaran, maka saya siap mendapatkan sanksi yang ditetapkan.

................................2022

Yang membuat pernyataan

(................................................)
 PENUTUP

Kami ucapkan terimakasih dan penghargaan setinggi-tingginya atas dukungan dan partisipasi dari
semua pihak yang mengikuti KEJUARAAN NASIONAL PENCAK SILAT “BLAMBANGAN
CHAMPIONSHIP 2 Tahun 2022. Semoga Event ini dapat berjalan dengan Lancar, Aman, Selamat, dan
Bermanfaat sesuai dengan yang diharapkan.

Banyuwangi, September 2022

PANITIA PELAKSANA

KEJUARAAN NASIONAL PENCAK SILAT

BLAMBANGAN CHAMPIONSHIP ‘2’ 2022

Ketua Sekretaris

( Muhammad Piston, S.Pd ) ( May Widhiyastuti, S.Pd )

 SURAT PERMOHONAN IJIN

Salam Olahraga, Salam Pencak Silat

Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya :
Nama : Tangguh Kelana Anjarreez
Tempat/tgl lahir : Lamongan / 15 Maret 2012
Asal Kontingen/Sekolah : Suaka Pasung Laksa / SDN Model Banyuwangi
Alamat Rumah : Taman Bougenville Blok A No. 14 Tukangkayu
Banyuwangi
Golongan Darah :O
Mendaftar Sebagai * : ATLET / OFFICIAL
Atlet Pertandingan : Pemasalan Seni & Tanding
Kategori* : USIA DINI / PRA REMAJA / REMAJA / DEWASA
Kelas * : PUTRA / PUTRI

Memberitahukan dengan sungguh-sungguh bahwa keterlibatan saya dalam KEJURNAS

BLAMBANGAN NATIONAL CHAMPIONSHIP 2 TAHUN 2022 ini demi prestasi non akademik. Untuk itu kami
memohon diberikan ijin untuk mengikuti kegiatan tersebut mulai tanggal 4, 5, 6 November 2022. Besar
harapan kami untuk dikabulkannya permohonan ini.

Demikian surat permohonan ijin ini , selanjutnya atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih

Banyuwangi, Oktober 2022

ORANG TUA / WALI ATLET / OFFICIAL

(Muhammad Aris) (Tangguh Kelana Anjarreez)

NB : ( * ) Coret yang tidak perlu

Formulir ini bisa diperbanyak sesuai kebutuhan