Nomor : 03.

014/PAN/MC-I/XI/2022
Lamp : 1 Bundel
Hal : PEMBERITAHUAN DAN PERMOHONAN PENDELEGASIAN

Kepada Yth:
Kepala Sekolah dan Pengasuh Pondok Pesantren
Di tempat.

Salam Pencak Silat,

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh
Salam silaturrahmi kami sampaikan, semoga dalam menjalankan aktivitas sehari- hari
mendapatkan rahmat dari Allah SWT. Aamiin.
Sehubungan dengan agenda tahunan Pengurus Padepokan Pagar Nusa Hizbullah akan
menyelenggarakan MADURA CHAMPION (MACAN) I 2023 yang Insya Allah akan
dilaksanakan pada :

Hari : Jum’at - Minggu

Tanggal : 06-08 Januari 2023
Tempat : Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Madura

Sehubungan dengan hal tersebut, kami memberitahukan pada pihak bersangkutan atas
kegiatan tersebut di atas.
Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami
sampaikan terima kasih.
Wassalamualaikum Warahmatullahi Wabarokatuh.
Pamekasan, 09 Desember 2022

Ketua Panitia Sekertaris

Aminullah Novianti Eka Putri

Mengetahui;
Guru Besar
Padepokan Pagar Nusa Hizbullah

TGA NU Wahyu Hidayah, S. Ag.

 Latar Belakang
Pencak silat merupakan ilmu bela diri warisan budaya nenek moyang
bangsa Indonesia. Untuk mempertahankan kehidupannya, manusia selalu membela
diri dari ancaman alam, binatang, maupun sesamanya yang dianggap mengancam
integritasnya. Cara membela diri dari suatu daerah, berbeda dengan daerah
lainnya.
Kemudian sejak jaman dahulu, di lingkungan Pesantren NU, terdapat
banyak sekali aliran silat; baik aliran silat yang ada di Jawa timur, Jawa barat,
Jawa tengah, Banten, silat Betawi, silek Minang, silat Mandar, Silat Mataram, dan
lain lain. Karena beragamnya aliran silat tersebut maka dibentuklah PAGAR NUSA
sebagai wadah perkumpulan perguruan pencak silat dibawah naungan NU.
Sehingga pada masanya Pagar Nusa mengalami perkembangan pesat dalam
segi kualitas dan kuantitas, terutama dalam segi pencak silat olahraga. Hal ini tidak
bisa dipungkiri lagi, sebagai pengembang amanah yang di turunkan oleh leluhur
kepada kita, di samping melestarikan kita juga wajib mengembangkan dalam segi
hal apapun terutama dalam segi pencak silat olahraga.
Maka melihat kondisi dalam masa ini dan melihat potensi-potensi bakat
yang dimiliki oleh para pesilat atau atlit-atlit Pagar Nusa se-Madura, kami
Pimpinan Pencak Silat Padepokan Pagar Nusa Hizbullah Pamekasan, memberikan
dan membuat sebuah event kejuaran yang memiliki kualitas Se-Madura dengan
didukung oleh SDM yang kami miliki.
Besar harapan semoga Event ini bisa berjalan sesuai yang kami rencanakan
dan juga bisa menambah tali silaturrahim kepada pendekar-pendekar Pagar Nusa
Se-Madura.

Salam Satu Jiwa

 Maksud dan Tujuan

Kami bermaksud ingin menggelar Nama Kegiatan :

event, yang mana pada event ini akan Kejuaraan Pencak Silat NU Pagar Nusa
kami tingkatkan kualitas pesilat yang Antar Pelajar
dinaungi Pagar Nusa dengan tujuan Se-MADURA
memfasilitasi sambutan hangat dari Usia Dini, Pra-Remaja, dan Remaja
beberapa pesilat, pelatih se-Madura. (Putra/Putri)
Kami berharap dengan digelarnya Tema :
event Kejuaraan Pencak Silat NU Pagar “Mari Berkompetisi Untuk Raih
Nusa Antar Pelajar Se-Madura “MADURA Prestasi dan Junjung Tinggi
Toleransi”
CHAMPION (MACAN) I” Tahun 2023 ini
dapat memberi kontribusi dan
Waktu dan Tempat :
merangsang minat generasi muda pelajar
Jum’at – Ahad, 06-08 Januari
dalam berolahraga bela diri dan juga
2023
atlit berprestasi tingkat dunia khususnya
Institut Agama Islam Negeri (IAIN)
untuk para santri Pagar Nusa. Madura
 Kategori Pertandingan
 Usia Dini
 Pra Remaja
 Remaja

Berat Badan Kategori Tanding

Kelas Usia Dini Pra-Remaja Remaja Keterangan

A 28-30 kg 30-33 kg 45-50 kg PUTRA/I

B 30-32 kg 33-36 kg 50-55 kg PUTRA/I

C 32-34 kg 36 -39 kg 55-60 kg PUTRA/I

D 34-36 kg 39 -42 kg 60-65 kg PUTRA/I

Kategori Seni
Kategori Seni Usia Dini Pra-Remaja Remaja Keterangan

Jurus Tunggal Lengkap    PUTRA/I

 Persyaratan Peserta

 Peserta merupakan anggota Pagar Nusa

 Menyertakan scan KK/Akta Keluarga/Ijazah terakhir
 Menyertakan surat keterangan sehat dari dokter
 Pas foto 3x4 background merah (3 lembar)
 Pembayaran biaya peserta sesuai kategori yang di ikuti
 Apabila diketahui memalsukan data akan di diskualifikasi
 Melengkapi persyaratan administrasi dan dokumen B1, B2, dan
B3 sebelum tehnical meeting
Setiap kontingen tidak diperbolehkan mengirim lebih dari 1 atlit
disetiap kelas dan kategori
 Perlengkapan Pertandingan
1. Atlit disarankan untuk memakai seragam IPSI atau pakaian silat
masing-masing perguruan jika tidak punya.
2. Membawa alat sendiri (Body Protector, Pelindung Kemaluan, dan Kaki)
karena panitia tidak menyediakan.
3. Official yang mendampingi peserta, disarankan memakai seragam
IPSI. Jika tidak mempunyai seragam IPSI diperbolehkan untuk memakai
seragam dari masing-masing perguruan.

Tata Tertib dan Sanksi

1. Tata tertib pesilat, official, dan supporter selama kejuaraan adalah
sebagai berikut :
a. Dilarang membawa benda tajam ke arena gelanggang pertandingan.
b. Dilarang mengintimidasi dengan kata-kata atau perbuatan terhadap
seluruh petugas dan aparat pertandingan.
c. Dilarang membuat keributan yang bisa mengganggu kelancaran
pertandingan.
2. Sanksi-sanksi :
a. Pesilat : (1) peringatan keras, (2) dinyatakan kalah, dan (3)
diskualifikasi untuk seluruh pertandingan.
b. Official : (1) peringatan keras, (2) tidak diakui haknya, dan (3)
diskors.
c. Supporter : (1) peringatan keras, (2) dikeluarkan dari arena, dan (3)
didiskualifikasi untuk kontingen yang bertanding.
 Biaya Pendaftaran
 PESERTA BIAYA

TANDING RP. 150.000,-

 SENI TUNGGAL RP. 150.000,-

 Kontingen tidak di pungut biaya
 Kuota terbatas
 Pendaftaran bisa ditutup sewaktu-waktu ketika sudah
memenuhi kuota peserta

Rekening Pembayaran

Bank Syari’ah Indonesia

7198001087
a.n. Rizqi Hidayah
Bank Syari’ah Indonesia
7208093872
a.n. Nor Khalisah Hidayati
 Simpan bukti TRANSFER untuk digunakan verifikasi peserta dan
Kontingen
 Peraturan Pertandingan
Dalam pertandingan MACAN I 2023 menggunakan peraturan Munas
IPSI 2012
Mengenai peraturan pertandingan, petunjuk teknis/pelaksanaan,
skema pertandingan, waktu pertandingan akan dibahas dalam
TECHNIKAL MEETING

Prosedur Pendaftaran
 Pendaftaran dibuka sejak dikeluarkannya petunjuk pelaksana ini,
dan ditutup 1 minggu sebelum acara
 Pendaftaran peserta bisa melalui mekanisme dibawah ini :
 Tahap 1 siapkan dan isi form A1, A2, dan A3 sesuai data
atlit
 Tahap 2 isi link di bawah ini dan upload form A1, A2,
dan A3
https://forms.gle/1BUGJRCu6mXWeBFs8
 Tahap 3 melakukan pembayaran via digital
 Tahap 4 konfirmasi pendaftaran dan pembayaran ke
nomer
AMINULLAH 0823 – 3543 – 7616
RIZQI HIDAYAH 0823 – 3417 - 5693
 Tahap 5 menyertakan bukti fisik persyaratan peserta ketika
tehnical meeting
 Juara Umum

KATEGORI KETENTUAN KETERANGAN

Setiap kelas yang dipertandingkan akan di
tetapkan juara :
Kategori  1 Medali emas dan
TANDING piagam penghargaan
 1 Medali perak dan
piagam penghargaan
 2 Medali perunggu dan
piagam penghargaan
Setiap kelas yang dipertandingkan akan di
tetapkan juara :
Kategori  1 Medali emas dan
piagam penghargaan
SENI TUNGGAL LENGKAP  1 Medali perak dan
piagam penghargaan
 1 Medali perunggu dan
piagam penghargaan

JUARA FASILITAS KETENTUAN UMUM

PIALA BERGILIR 1. Kontigen peraih juara I terbanyak
2. jika ada 2 kontigen memperoleh juara
Piala JUARA UMUM I I sama, maka ditetapkan juara II
Sertifikat terbanyak
3. jika point 2 masih sama, maka
Piala JUARA UMUM II ditetapkan berdasarkan perolehan
juara 3 terbanyak
Sertifikat 4. apabila point 1, 2, dan 3 masih sama,
maka juara umum ditetapkan
Piala JUARA UMUM III
berdasarkan jumlah pengirim peserta
Sertifikat terbanyak yang terbanyak diantara
kontigen tersebut.
 Jadwal Acara
No Hari, Tanggal Pukul Kegiatan Tempat

1 Sabtu 24.00 WIB Batas Akhir Sekretariat

31 Desember 2022 Pendaftaran
Batas Akhir
Penyerahan
Rabu, 08.00 WIB –
Kelengkapan
2 Selesai IAIN Madura
04 Januari 2023 Administrasi
Technical Meeting
08.00 - 11.00 Babak Penyisihan
11.00 - 13.00 Ishoma
Jum’at , 13.00 - 15.00 Pembukaan Babak IAIN
3 Madura
06 Januari 2023 15.00 - 17.00 Penyisihan
17.00 - 19.00 Ishoma
19.00 - 21.00 Babak Penyisihan
08.00 - 11.00 Babak Penyisihan
11.00 - 13.00 Ishoma
Sabtu , 13.00 - 15.00 Pembukaan Babak IAIN
4 Madura
07 Januari 2023 15.00 - 17.00 Penyisihan
17.00 - 19.00 Ishoma
19.00 - 21.00 Babak Penyisihan
08.00 – 11.00 Final
Minggu, 11.00 – 13.00 Ishoma IAIN
5 Madura
08 Januari 2023 13.00 – 15.00 Final
15.00 – 17.00 Istirahat & Penutupan
 Penutup

Demikian petunjuk dan ketentuan teknis ini dibuat

dengan harapan, dapat dijadikan sebagai pedoman bagi
yang turut serta mendukung dalam pelaksanaan
kegiatan tersebut. Hanya kepada Allah SWT kita memohon
petunjuk dan perlindungan-Nya, semoga kegiatan ini dapat
berjalan sesuai dengan harapan kita semua. Aamiin.
 FORMULIR PENDAFTARAN
Form A1
Kategori Tanding Putra / Putri
KONTINGEN :

NAMA KATEGORI USIA KELAS BERAT TINGGI

BADAN
 FORMULIR PENDAFTARAN
Form A2
Kategori Seni Putra / Putri
KONTINGEN :

NAMA KATEGORI USIA KELAS BERAT TINGGI

BADAN
 FORMULIR PENDAFTARAN Form A3

Kategori Tanding & Seni Putra / Putri

FOTO SCAN KK/AKTA
NAMA KELUARGA/IJAZAH KATEGORI KELAS SENI
USIA
TERAKHIR
 Form B1
BIODATA PESILAT

Nama Pesilat : ___________________________________________________________

Kontingen : ___________________________________________________________
Satuan Pendidikan : ___________________________________________________________
Tempat, tanggal lahir : ___________________________________________________________

:
Alamat ___________________________________________________________
__________________________________________________________

: cm
Tinggi, Berat Badan
_ kg
Golongan Darah : ___________________

Didaftarkan dalam KEJUARAAN PENCAK SILAT NU PAGAR NUSA ANTAR PELAJAR SE-MADURA
“ MADURA CHAMPION (MACAN) I 2023 ”
1. Tulis kategori usia : ________________
2. Tulis kelas yang dipilih SENI : ________________
3. Tulis kelas yang dipilih TANDING KELAS : ________________

…...................., ……………………………2023

3X4 3X4 3X4 Mengetahui,

Manager Pesilat

…..………………………………… …………………………………..
Tanda tangan, nama terang, Tanda tangan, nama terang
 Form B2
SURAT IZIN & PERNYATAAN ORANG TUA ATLIT
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ..................................
Umur : ..................................
Pekerjaan : ..................................
Alamat : ..................................

Orang tua / wali murid dari :

Nama : ..................................
Tempat/Tgl.lahir : ..................................
Jenis Kelamin : ..................................
Alamat : ..................................

Untuk mengikuti Kejuaraan Pencak Silat NU Pagar Nusa antar pelajar Se-MADURA
“MADURA CHAMPION (MACAN) I” yang akan di selenggarakan pada tanggal 06-08 Januari
2023, di Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Madura, bersama ini pula kami menyatakan dukungan
sepenuhnya terhadap kelancaran jalannya kejuaraan yang dimaksud dan tidak akan menuntut Panitia
Pelaksana atau Pelatih ke pihak berwenang jika seandainya terjadi sesuatu hal terhadap anak saya
(cidera) dikarenakan bertanding setelah dilakukan tindakan medis oleh aparat (dokter) pertandingan
yang berwenang.
Demikian Surat Izin ini kami buat, kami sampaikan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya
............, .........................2023

Orang tua /wali murid

(.............................................)
TTD Orang tua atau Wali
 Form B3
REKOMENDASI KEPALA SEKOLAH
Dengan ini saya sebagai kepala sekolah SD/SMP/SMA dan yang sederajat. memberikan
rekomendasi kepada nama-nama dibawah ini untuk mengikuti pertandingan Kejuaraan Pencak
Silat NU Pagar Nusa Antar Pelajar se-Madura “MADURA CHAMPION (MACAN) I”
Tahun 2023 sebagai peserta.

Demikian surat rekomendasi ini saya buat untuk digunakan sebagai mana mestinya, atas
perhatianya saya ucapan terima kasih.

Nama No. Induk Sekolah

………….,…………….2023
Kepala Sekolah

………………………………
Nama Terang dan Stempel
 TERIMA KASIH MORE INFO

LAIN-LAIN

1. Jika ada ketentuan-ketentuan yang belum dicantumkan

dalam petunjuk pelaksanaan (JUKLAK) ini maka akan dibahas ketika waktu
TECHNICAL MEETING.
2. Jika ada pertanyaan segera hubungi nomor yang tertera di dibawah ini.

AMINULLAH
0823 – 3543 – 7616 / WA
(untuk Pertanyaan JUKLAK)

NOVIANTI EKA PUTRI

0853 – 3132 – 8395 / WA
(untuk Pertanyaan JUKLAK)

RIZQI HIDAYAH
(0823 – 3417 - 5693) / WA
(untuk Konfirmasi PEMBAYARAN)