Nomor : 01/BWC2/2/2022 Banyuwangi, 1 Januari 2022

Lampiran : 1 ( satu ) Bendel

Hal : Undangan Kejuaraan Pencak Silat
"Banyuwangi Championship 2 2022"

Kepada Yth,
Bapak/Ibu/Kepala
SD/SMP/SMA/SMK/Perguruan Tinggi & Perguruan Pencak Silat

Di Tempat

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya pemasalan Pencak Silat berupa kejuaraan Pencak
Silat Tingkat SD (Usia Dini), SMP (Pra- Remaja), SMA/SMK (Remaja), Mahasiswa (Dewasa) dan
Umum, maka dengan ini kami panitia pelaksana Banyuwangi Championship 2 2022 mengundang
Perguruan pencak silat, Sekolah, Perguruan Tinggi dan
Umum untuk dapat berpartisipasi mengirimkan siswa/i/umum pada Banyuwangi Championship 2
2022

Kegiatan akan dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Jum'at - Minggu/ 11-13 Februari 2022
Waktu : 08.00 s/d 21.00 WIB
Tempat : GOR Tawangalun Banyuwangi

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan partisipasinya kami ucapkan
terimakasih.

Panitia Pelaksana Banyuwangi Championship 2 2022

Ketua Pelaksana Sekretaris

Romy A. Verizal, S.P. Moch. Restu Pratama

1
 KATA PENGANTAR
Ketua Pelaksana
Kejuaraan Banyuwangi Championship 2 2022 yang akan dilaksanakan pada
bulan Februari 2022 merupakan kejuaraan pencak silat open tournament terbesar
di Jawa Timur. Kejuaraan ini melibatkan semua kelas, semua kategori, mulai dari
SD, SMP, SMA, SMK dan Mahasiswa / Dewasa. Permintaan untuk mengadakan
event Banyuwangi Championship 2 2022 ini pun telah kami terima dari
berbagai pihak.
Sudah banyak event yang kita buat, seperti Yogyakarta Championship, Tugu
Muda Championship, Bandung Lautan Api Championship, Bali International
Championship, Malang Championship, Banten International Championship, Batu
National Championship dan Banyuwangi International Championship. Dan kini
kami buka di Banyuwangi dengan judul Banyuwangi Championship 2 2022.
Kami memberikan kesempatan yang sebesar-besarnya bagi para peserta untuk
merasakan pengalaman bertanding dan kesempatan kemajuan prestasinya ke
jenjang pertandingan selanjutnya. Dan event ini akan dilaksanakan secara berkala,
guna selalu mengenalkan dan mempopulerkan Pencak Silat kepada khalayak ramai
supaya tidak kalah dengan beladiri Import.
Kami bertekad Kejuaraan ini akan berjalan lebih baik dari event yang telah ada,
agar tercipta bibit-bibit berbakat yang memiliki prestasi dunia.
Kami berharap semua insan pencak silat bisa berpartisipasi pada kejuaraan ini
dalam rangka meramaikan dan membudayakan pencak silat sebagai warisan luhur
budaya bangsa.

Salam !

2
 LATAR BELAKANG
Pencak silat merupakan warisan kepribadian budaya bangsa yang
mengandung banyak unsur pembelajaran yang baik untuk mencetak generasi
penerus bangsa yang sehat jasmani dan rohani. Saat ini pencak silat bukan saja
dipelajari oleh bangsa Indonesia saja, tetapi sudah sampai ke belahan bumi lain
seperti dataran Eropa.
Terlepas dari bentuk dan jenisnya yang jelas manfaat dari ilmu beladiri ini adalah
gerak dan tindakan seseorang menjadi mantab dan percaya diri. Perkembangan
pencak silat didukung oleh banyak pelatih/ guru Pencak Silat yang membuka
tempat latihan di sekolah - sekolah, baik sekolah dasar, menegah pertama,
menegah atas sampai dengan perguruan tinggi dengan tujuan untuk dapat
melestarikan dan menanamkan kepada anak - anak tentang kecintaan terhadap
olahraga bela diri asli Indonesia.
Selain itu Pencak Silat sebagai salah satu sarana yang bisa digunakan untuk
melatih kepercayaan diri dan kecerdasan anak secara menyeluruh, bukan hanya
fisik bahkan mental dan spiritual. Didalam Pencak Silat seorang anak dilatih untuk
adu tanding/ sabung, jurus, senam massal, daya tahan/ fisik, bahkan tidak hanya
itu seorang anak juga akan dilatih akan kepemimpinan dan spiritual.
Di Indonesia yang sendiri memiliki ratusan perkumpulan atau perguruan silat
yang terdiri dari bermacam aliran di berbagai daerah, dimana setiap daerahnya pun
memiliki beberapa aliran yang berbeda pula.
Ini menjadi kekayaan budaya Indonesia yang sangat beragam. Guna
memfasilitasi para pelatih untuk dapat mengevaluasi kemajuan dan meningkatkan
kemampuan siswa/i peserta latihan Pencak Silat. Kami dari panitia Banyuwangi
Championship 2 2022 secara kontinyu menyelenggarakan kegiatan kejuaraan yang
sifatnya pemassalan dan meningkatkan minat anak untuk berani dan percaya diri
akan kemampuan yang dimilikinya selama berlatih Pencak Silat.

MAKSUD & TUJUAN

Banyuwangi Championship 2 2022 bermaksud memberikan kesempatan bagi para
pencinta silat dan atlet pemula untuk bisa meraih prestasi yang seluas-luasnya dan kami
berharap kegiatan ini mendapatkan respon yang baik dari seluruh kalangan.

3
 Pihak Kerjasama Tempat Pelaksanaan Waktu Pelaksanaan
• Kemenpora RI
• PB IPSI
•IPSI Banyuwangi
•KONI Banyuwangi
GOR Jum'at - Minggu
• IPSI Jawa Timur
•Dispora Banyuwangi Tawangalun 11 -13 Februari 2022
Lingkungan Cuking Rw., Mojopanggung, 08.0 - Selesai
Kec. Giri, Kab. Banyuwangi, Jawa Timur
68425

Technical Meeting Kuota Peserta & Penjelasan Singkat

Kamis, 10 Februari 2022
09.00 WIB. - Selesai
GOR Tawangalun
Lingkungan Cuking Rw., Mojopanggung,
Kec. Giri, Kab. Banyuwangi, Jawa Timur 68425

0888 5854075 0819-1981-3121

HUMAIRAH RAISYA

Sekertariat Sayap Rajawali Pusat :

Puri Gardena Jogja, Jl. Karangjati No.17, Gedongan, SAYAP RAJAWALI
Bangunjiwo, Kec. Kasihan, Bantul, D.I. Yogyakarta 0877 3977 7760
55184
4
 INFORMASI DETAIL LOMBA
1. Seluruh peserta mendapatkan medali dan sertifikat.
2. Piala Juara Umum I, II, III untuk SD, SMP, SMA/SMK, Perguruan Tinggi, dan
Perguruan Pencak Silat berdasarkan perolehan medali Emas terbanyak mendapat
Tropi Kemenpora.
3. Piala Tim Favorit I, II, III Untuk Kontingen berdasarkan jumlah peserta terbanyak
mendapat Tropi Kemenpora.
4. Piala pesilat Terbaik Putra dan Putri untuk SD, SMP,SMA/K, Perguruan Tinggi
dan Perguruan Pencak Silat kategori tanding mendapat Tropi Juara.
5. Piala Pesilat Terbaik Putra dan Putri untuk SD, SMP,SMA/K/Umum dan
Perguruan Tinggi dan Perguruan Pencak Silat kategori seni mendapat Tropi Juara.
6. Maskot Sayap Rajawali untuk Juara Umum dan pesilat terbaik kategori tanding
dan tunggal.

1. Peserta adalah PESILAT PEMULA yang berasal dari Perguruan Pencak

Silat, Sekolah dan Pondok Pesantren (Usia Dini / SD, Pra Remaja / SMP
Remaja / SMA/K dan Dewasa/ Mahasiswa)
2. Yang dibuktikan dengan:
• Akte Kelahiran
• Surat Ijin & Pernyataan Orang Tua Pesilat menggunakan
materai 10000 dan dikumpulkan saat TM
• Surat Kesehatan (puskesmas, dokter, klinik) Tinggi & Berat
Badan dicantumkan
3. Bukan Atlet / Pesilat dalam pembinaan pemusatan latihan kota, provinsi
dan atlet (PPLP, SKO dan PELATDA). Bila kedapatan ikut akan di
diskualifikasi dan denda sepuluh kali lipat uang pendaftaran.
4. SKL / surat keterangan telah mengikuti UN (Ujian Nasional) bagi yang
sudah mengikuti UN atau naik jenjang pendidikan namun belum
memiliki ijazah.

PENDAFTARAN KONTINGEN
UNDUH PROPOSAL PENDAFTARAN ONLINE & VERIFIKASI PENDAFTARAN MELALUI
1 Januari 2021 - 30 Januari
2022 10 Januari 2022 - 25 Januari www.eventpencaksilat.com
info lebih lanjut dapat diperoleh di
( www.eventpencaksilat.com )
2022 Fanpage & Instagram @eventpencaksilat
(akan ditutup jika jumlah peserta memenuhi Quota 2.000 peserta)

5
 PERATURAN PERTANDINGAN
1. KATEGORI PERTANDINGAN
Berdasarkan :
1. Berat Badan, Usia, dan Jenis Kelamin
2. Tingkat Pendidikan
3. Peraturan Pertandingan
4. Pembagian Kelas akan diacak Otomatis oleh Sistem IT berdasarkan BB,JK, Tingkat
Pendidikan yang sama dan menggunakan pembagian kelas (klasifikasi).

2. KATEGORI TANDING

3. KATEGORI SENI / JURUS

6
 PERATURAN PERTANDINGAN
4. Semua pertandingan menggunakan penilaian DIGITAL Scoring
5. Peserta wajib membawa perlengkapan masing-masing berupa: Body Protector,
Pelindung kemaluan dan tulang kering
6. Seragam pakaian pertandingan/kejuaraan Pencak Silat Terbuka menggunakan pakaian Perguruan
Pencak Silat masing-masing atau Seragam IPSI.
7. Menggunakan SISTEM GUGUR
8. TECHNICAL DELEGATE & WASIT JURI
Technical Delegate dan Wasit Juri yang akan bertugas dalam pertandingan ini berdasarkan
rekomendasi dari Pengurus IPSI Jawa Timur
9. Semua pesilat* diasuransikan bila ada resiko cidera saat pertandingan (syarat
& ketentuan berlaku)
10. Pengajuan Keberatan :
Pengajuan berlaku untuk seluruh kategori pertandingan
Tim manager bersangkutan menyampaikan keberatan dengan mengisi form yang telah disediakan
sekretaris pertandingan maksimal 15 menit setelah keputusan oleh ketua pertandingan.

Pengajuan keberatan dikenakan biaya Rp. 500.000,- (Lima ratus Ribu Rupiah)

7
 KATEGORI & KELAS PERTANDINGAN
Pra Usia Dini
(SD) 6-9
Tahun TANDING PUTRA
KELAS BERAT
BEBA S 26 Kg s/d 28 Kg
A diatas 28 Kg s/d 30 Kg
B diatas 30 Kg s/d 32 Kg
C diatas 32 Kg s/d 34 Kg
D diatas 34 Kg s/d 36 Kg
E diatas 36 Kg s/d 38 Kg
F diatas 38 Kg s/d 40 Kg
G diatas 40 Kg s/d 42 Kg
H diatas 42 Kg s/d 44 Kg
I diatas 44 Kg s/d 46 Kg
J diatas 46 Kg s/d 48 Kg
K diatas 48 Kg s/d 50 Kg
L diatas 50 Kg s/d 52 Kg
M diatas 52 Kg s/d 54 Kg
N diatas 54 Kg s/d 56 Kg
O diatas 56 Kg s/d 58 Kg
P diatas 58 Kg s/d 60 Kg
BEBAS diatas 60 Kg
Usia Dini
(SD) 9-12 Tahun TANDING PUTRA
KELAS BERAT
BEBA S 26 Kg s/d 28 Kg
A diatas 28 Kg s/d 30 Kg
B diatas 30 Kg s/d 32 Kg
C diatas 32 Kg s/d 34 Kg
D diatas 34 Kg s/d 36 Kg
E diatas 36 Kg s/d 38 Kg
F diatas 38 Kg s/d 40 Kg
G diatas 40 Kg s/d 42 Kg
H diatas 42 Kg s/d 44 Kg
I diatas 44 Kg s/d 46 Kg
J diatas 46 Kg s/d 48 Kg
K diatas 48 Kg s/d 50 Kg
L diatas 50 Kg s/d 52 Kg
M diatas 52 Kg s/d 54 Kg
N diatas 54 Kg s/d 56 Kg
O diatas 56 Kg s/d 58 Kg
P diatas 58 Kg s/d 60 Kg
BEBAS diatas 60 Kg
Pra Usia Dini
(SD) 6-9
Tahun
TANDING PUTRI
BERAT
KELAS
26 Kg s/d 28 Kg
BEBA S
diatas 28 Kg s/d 30 Kg
A diatas 30 Kg s/d 32 Kg
B
diatas 32 Kg s/d 34 Kg
C diatas 34 Kg s/d 36 Kg
D
diatas 36 Kg s/d 38 Kg
E diatas 38 Kg s/d 40 Kg
F
diatas 40 Kg s/d 42 Kg
G diatas 42 Kg s/d 44 Kg
H
diatas 44 Kg s/d 46 Kg
I
diatas 46 Kg s/d 48 Kg
J
diatas 48 Kg s/d 50 Kg
K diatas 50 Kg s/d 52 Kg
L
diatas 52 Kg s/d 54 Kg
M diatas 54 Kg s/d 56 Kg
N
diatas 56 Kg s/d 58 Kg
O diatas 58 Kg s/d 60 Kg
P
diatas 60 Kg
BEBAS
Usia Dini TANDING PUTRI
(SD) 9-12 Tahun
KELAS BERAT
BEBA S 26 Kg s/d 28 Kg
A diatas 28 Kg s/d 30 Kg
B diatas 30 Kg s/d 32 Kg
C diatas 32 Kg s/d 34 Kg
D diatas 34 Kg s/d 36 Kg
E diatas 36 Kg s/d 38 Kg
F diatas 38 Kg s/d 40 Kg
G diatas 40 Kg s/d 42 Kg
H diatas 42 Kg s/d 44 Kg
I diatas 44 Kg s/d 46 Kg
J diatas 46 Kg s/d 48 Kg
K diatas 48 Kg s/d 50 Kg
L diatas 50 Kg s/d 52 Kg
M diatas 52 Kg s/d 54 Kg
N diatas 54 Kg s/d 56 Kg
O diatas 56 Kg s/d 58 Kg
P diatas 58 Kg s/d 60 Kg
BEBAS diatas 60 Kg
8
KATEGORI & KELAS PERTANDINGAN
Pra Remaja
(S,P) 12-14
Tahun TANDING PUTRA Pra Remaja
(SD) 12-14 Tahun TANDING PUTRI
KELASBERAT
KELASBERAT
BEBA
S BEBA S
A
30 Kg s/d 33 Kg A 30 Kg s/d 33 Kg
B
diatas 33 Kg s/d 36 Kg B diatas 33 Kg s/d 36 Kg
C
diatas 36 Kg s/d 39 Kg C diatas 36 Kg s/d 39 Kg
D
diatas 39 Kg s/d 42 Kg D diatas 39 Kg s/d 42 Kg
E
diatas 42 Kg s/d 45 Kg E diatas 42 Kg s/d 45 Kg
F
diatas 45 Kg s/d 48 Kg F diatas 45 Kg s/d 48 Kg
G
diatas 48 Kg s/d 51 Kg G diatas 48 Kg s/d 51 Kg
H
diatas 51 Kg s/d 54 Kg H diatas 51 Kg s/d 54 Kg
I
diatas 54 Kg s/d 57 Kg I diatas 54 Kg s/d 57 Kg
J
diatas 57 Kg s/d 60 Kg J diatas 57 Kg s/d 60 Kg
K
diatas 60 Kg s/d 63 Kg K diatas 60 Kg s/d 63 Kg
L
diatas 63 Kg s/d 66 Kg L diatas 63 Kg s/d 66 Kg
M
diatas 66 Kg s/d 69 Kg M diatas 66 Kg s/d 69 Kg
N
diatas 69 Kg s/d 72 Kg N diatas 69 Kg s/d 72 Kg
BEBA S
diatas 75 Kg BEBA S diatas 75 Kg

Remaja
(SMA)
TANDING PUTRA Remaja
(SMA) TANDING PUTRI
KELASBERAT KELASBERAT
dibawah 39 Kg
BEBA S BEBA Sdibawah 39 Kg
39 Kg s/d 43 Kg
A A 39 Kg s/d 43 Kg
diatas 43 Kg s/d 47 Kg
B B diatas 43 Kg s/d 47 Kg
diatas 47 Kg s/d 51 Kg
C C diatas 47 Kg s/d 51 Kg
diatas 51 Kg s/d 55 Kg
D D diatas 51 Kg s/d 55 Kg
diatas 55 Kg s/d 59 Kg
E E diatas 55 Kg s/d 59 Kg
diatas 59 Kg s/d 63 Kg
F F diatas 59 Kg s/d 63 Kg
diatas 63 Kg s/d 67 Kg
G G diatas 63 Kg s/d 67 Kg
diatas 67 Kg s/d 71 Kg
H H diatas 67 Kg s/d 71 Kg
diatas 71 Kg s/d 75 Kg
I I diatas 71 Kg s/d 75 Kg
diatas 75 Kg s/d 79 Kg
J J diatas 75 Kg s/d 79 Kg
diatas 79 Kg s/d 83 Kg
K BEBA S diatas 79 Kg
diatas 83 Kg s/d 87 Kg
L diatas 87 Kg
BEBA S

TANDING PUTRA TANDING PUTRI

Dewasa,Mahasiswa, Dewasa,Mahasiswa,
Perguruan Silat Perguruan Silat

BEBA S BEBA S
A A
B B
C C
D D
E E
F F
G BEBA S
H
I
J
KELASSBERAT
BEBA diatas 95 Kg KELASBERAT
dibawah 45 Kg dibawah 45 Kg
diatas 45 Kg s/d 50 Kg diatas 45 Kg s/d 50 Kg
diatas 50 Kg s/d 55 Kg diatas 50 Kg s/d 55 Kg
diatas 55 Kg s/d 60 Kg diatas 55 Kg s/d 60 Kg
diatas 60 Kg s/d 65 Kg diatas 60 Kg s/d 65 Kg
diatas 75 Kg s/d 80 Kg diatas 75 Kg
diatas 80 Kg s/d 85 Kg
diatas 85 Kg s/d 90 Kg
diatas 90 Kg s/d 95 Kg

9
 ALUR & SKEMA PENDAFTARAN
buka website
eventpencaksilat.com
1 5
klik Menu Pendaftaran
2 Banyuwangi Championship
2 Klik Tulisan Daftar
Sekarang
Klik Menu REGISTRASI dan
3 Lakukan Proses Registrasi
dengan lengkap dan Tuntas
Log In/Masuk akun
menggunakan
E-Mail yang di daftarkan NB :
Jangan sampai lupa email &
Password saat registrasi
setelah Log In, klik MENU
4 ATLET dan Klik TAMBAH ATLET
Nomer HP Pendaftar.
Selanjutnya isi data atlet
dengan lengkap & tuntas,
Apabila sudah selesai klik
tombol SUBMIT, SCROLL
KEBAWAH lalu TAMBAH
KATEGORI PERTANDINGAN
(Tanding/Seni TGR)
Lalu klik MENU OFFICIAL
6 dan Klik TAMBAH OFFICIAL
Lalu isi data OFFICIAL dan
7 Klik tombol SUBMIT
Selanjutnya klik MENU
8 PEMBAYARAN & Upload
BUKTI PEMBAYARAN Tunggu
konfirmasi dari ADMIN
ditambah
10
 INFORMASI AKOMODASI
PAKET KONSUMSI

LOGISTIK KONSUMSI
Pilihan untuk paket makan saja
Harga mulai dari
per
orang

PEMESANAN PENGINAPAN SILAHKAN HUBUNGI :

OSAMA
FIRDAUS 0822 4585 3001
BISA VIA TELPON / WHATSAPP (WA) / SMS

PEMESANAN KONSUMSI SILAHKAN HUBUNGI :

SELVIAN ETIN 0822 3506 3332

BISA VIA TELPON / WHATSAPP (WA) / SMS

PEMESANAN STAND
SILAHKAN HUBUNGI :

BU RITA - 0877 2516 1699

BISA VIA TELPON / WHATSAPP (WA) / SMS
11
 STRUKTUR KEPANITIAAN
IPSI Banyuwangi
IPSI Jawa Timur
Drs. Fanan Hasanudin
Drs. Hidayaturrahman
Yuswan Bakhtiar, S.E, M.Si

Romy A. Verizal, S.P.

Moch. Restu Pratama

Tesa Sri Rahayu, S.Pd

Laila Novi Anggraini Rita Hapitawaty Team Medis
Ilham Rian Ramadhan
Selvian Etin
Burhandiyah. S.Pd.
Salsabila Firda Junaidi Karya Wibowo
Hamdi Van Elidavi Agus Priyanto
Helm Deden Firmansyah, S.E
Adi Rachmansyah, S.Hut. Firman Amri
Fajar Nur
M. Habib Alwi

Ahmad
Retno Sabar Osama Ulul Firdaus
Setiawan Haryanto
Achmad Sabar
Ricky Aditya
Humairoh
IPSI Jawa Timur
Raisya
M. Galang Ubay Ambil Arqam
Kemal
& Team Miftahul Eza Alfandi Sucipto
12
 BIAYA PENDAFTARAN
PESERTA DALAM NEGERI PESERTA LUAR NEGERI

KATEGORI Rp. 300.000,- Rp. 400.000,-

TANDING & TUNGGAL
(Tiga Ratus Ribu Rupiah) (Empat Ratus Ribu Rupiah)

KATEGORI
GANDA Rp. 500.000,- Rp. 600.000,-
(Lima Ratus Ribu Rupiah) (Enam Ratus Ribu Rupiah)

KATEGORI
BEREGU Rp. 700.000,- Rp. 800.000,-
(Tujuh Ratus Ribu Rupiah) (Delapan Ratus Ribu Rupiah)

• Peserta yang berhalangan bertanding dapat digantikan

dengan peserta lain paling lambat H-12 Sebelum event
dimulai
• Tidak ada pengembalian uang pendaftaran dan pergantian
pesilat mulai H-7 Acara (4 Februari 2022)

Konfirmasi Pembayaran
Via Whatsapp :
HUMAIRAH : 0821-4100-3200
RAISYA : 0819-1981-3121
13
Highlights Event Sebelumnya

14
 FORCE MAJEUR
Yang di maksud force majeur ( keadaan memaksa ) adalah keadaan yang disebabkan
terjadinya huru-hara, perang, bencana alam, kebijakan pemerintah tentang kondisi negara dan lain-
lain kejadian di luar kemampuan manusia yang langsung mempengaruhi jalanya acara. Bila terjadi
force majeur, kontingen tidak dapat membatalkan keikutsertaan tetapi kegiatan bisa di tunda
sampai keadaan aman.

KEBIJAKAN COVID-19
1. Tidak ada acara pembukaan atau Sambutan ketika pelaksanaan.
2. Peserta atau kontingen yang sudah selesai bertanding harus meninggalkan lokasi
pertandingan.
3. Wajib mengisi surat pernyataan mematuhi protokol kesehatan.
4. Wajib mematuhi dan mengindahkan seluruh kebijakan SATGAS COVID-19 di
area pelaksanaan kejuaraan.
5. Bila peserta dinyatakan positif COVID-19 maka peserta dinyatakan kalah dalam
pertandingan tersebut. Dan sebagai gantinya peserta mendapatkan medali dan
sertifikat.
6. Kejuaraan diadakan tanpa penonton atau suporter (Tribun hanya untuk peserta
yang masuk daftar tunggu).
7. Tidak diperbolehkan menginap diarea GOR
8. Tidak diperbolehkan MENDOKUMENTASIKAN KEGIATAN dan MENGUNGGAH/
UPLOAD di Media Sosial.

15
 KALIMAT PENUTUP
Hal-hal lain yang belum tercakup pada proposal akan disampaikan pada saat
pertemuan tehnik penyelenggaraan pertandingan Banyuwangi Championship 2
2022.
Semoga Proposal kegiatan ini dapat diterima oleh seluruh pihak yang terkait dan
mendapatkan dukungan yang positif, baik secara moral maupun materiil, sehingga
pertandingan Pencak Silat ini dapat terselenggara dengan baik.
Atas kerjasama dan dukungannya, baik dari Pemerintah, masyarakat Pencak Silat
dan pihak Swasta, kami ucapkan terima kasih.

Banyuwangi, 1 Januari 2022

Panitia Pelaksana Banyuwangi Championship 2 2022

Ketua Pelaksana Sekretaris

Romy A. Verizal, S.P. Moch. Restu Pratama

16
 SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN DAN IZIN ORANG TUA / WALI

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini orang tua / wali :

Nama : ………………………………………………………

Tempat / tgl lahir : ………………………………………………………

Pekerjaan : ………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………

Adalah benar orang tua wali dari :

Nama : ………………………………………………………

Tempat / tgl lahir : ………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………

Sekolah asal : ………………………………………………………

Dengan ini menyetujui dan mengizinkan kepada putra / putri kami untuk mengikuti kegiatan

Kejuaraan pencak silat “Banyuwangi Championship 2 2022" sebagai peserta.

Jika nanti terjadi sesuatu hal yang tidak di inginkan dalam kejuaraan tersebut, maka saya tidak
akan menuntut kepada penyelenggara, dan akan kami selesaikan secara kekeluargaan.

Demikian surat izin ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Yang diberi izin Yang memberi izin

materai
10000

( ………………………………..) ( ………………………………… )

18
 No. : 09/BWC2/2/2022
Lamp. : - Banyuwangi, 1 Januari 2022
Hal : Surat Dispensasi Perizinan

Kepada Yth.
Bpk/Ibu Guru/Dosen/Pimpinan
Di tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Sehubungan dengan akan diselenggarakannya acara ”Banyuwangi Championship 2 2022”
yang insyaAllah akan dilaksanakan pada :

Hari : Jum'at - Minggu

Tanggal : 11-13 Februari 2022
Tempat : GOR Tawangalun Banyuwangi
Maka kami memohon kepada bapak/ibu guru/dosen/pimpinan untuk dapat
memberikan ijin kepada :
Nama lengkap :
Jabatan :
NIS/NIM/Prodi/Jur :
Untuk dapat mengikuti kegiatan sebagai OFFICIAL/PESERTA yang
diselenggarakan pada tanggal tersebut. Demikian Surat permohonan dispensasi ini kami
sampaikan. Atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Panitia Pelaksana Banyuwangi Championship 2022

Ketua Pelaksana Sekretaris

Romy A. Verizal, S.P. Moch. Restu Pratama

19