UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA

FAKULTAS ILMU KEOLAHRAGAAN

HIMPUNAN MAHASISWA KELUARGA MAHASISWA
PENDIDIKAN KEPELATIHAN OLAHRAGA 2020
Sekretariat : Gdg Ormawa, Kampus Kuningan, FIK, UNY, 55281(082111974082)
 UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
FAKULTAS ILMU KEOLAHRAGAAN
HIMPUNAN MAHASISWA KELUARGA MAHASISWA
PENDIDIKAN KEPELATIHAN OLAHRAGA 2020
Sekretariat : Gdg Ormawa, Kampus Kuningan, FIK, UNY, 55281(082111974082)

SURAT PERIZINAN
ORANG TUA/WALI MAHASISWA BARU PKO dan PK FIK UNY
2022

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Data Orang Tua/Wali

Nama : Chatarina Sri Suwarsih
Alamat asal : Lompong 06/02 Balong Jenawi Karanganyar Jawa Tengah
No telp : 085879404959
adalah orang tua/wali mahasiswa baru PKO dan PK FIK UNY Tahun 2022, a.n. :
Data Mahasiswa
Nama : Bayu Akbar Prasetyo
NIM :22602241029
Prodi :Pendidikan Kepelatihan Olahraga
Kelas :C
Alamat domisili : Lompong 06/02 Balong Jenawi Karanganyar Jawa Tengah
No telp pribadi :081242963901
Penyakit/alergi :-

Dengan ini saya,

MENGIZINKAN
dengan alasan: ...............................................................................................................................
................................................................................................................................
anak saya mengikuti kegiatan tersebut tanpa adanya paksaan dari pihak manapun, demikian
surat ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Sekian terima kasih.

Yogyakarta,19 September 2022

Mengetahui,

Mahasiswa Hormat Saya,

Orang Tua/Wali

Bayu Akbar Prasetyo Chatarina Sri S

 UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
FAKULTAS ILMU KEOLAHRAGAAN
HIMPUNAN MAHASISWA KELUARGA MAHASISWA
PENDIDIKAN KEPELATIHAN OLAHRAGA 2020
Sekretariat : Gdg Ormawa, Kampus Kuningan, FIK, UNY, 55281(082111974082)

NIM:22602241029