TANDA BUKTI PENDAFTARAN DAN SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

PESERTA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) ONLINE

DINAS PENDIDIKAN PROVINSI SULAWESI UTARA

Yang bertanda tangan di bawah ini, orang tua/wali dari :

NIK : 7110054205060002
NISN : 0067664830
Nama : SUKMAWATI MAMONTO
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : MOYONGKOTA, 2 Mei 2006
Nama Ibu Kandung : LU GOBEL
Alamat : Pinonobatuan, Pinonobatuan, Kec. Modayag Barat, Kab. Bolaang
Mongondow Timur, Prov. Sulawesi Utara
Lintang : 0.7324
Bujur : 124.3535
Nomor HP : 0895619214954

Dengan pilihan sekolah untuk PPDB sebagai berikut :

Pilihan Nomor Nama Sekolah Jalur Skor Waktu

Pendaftaran Pendaftaran
1 FB4283070DA2 SMK Negeri 1 Modayag Barat Prestasi 0 20 Jun 2022
(Multimedia) 15:56:18:950

Dengan sungguh- sungguh menyatakan bahwa jika peserta didik tersebut diatas diterima di sekolah
tujuan maka :
1. Bersedia jika peserta didik tersebut tercatat pada Dapodik sebagai peserta didik baru berdasarkan
hasil seleksi PPDB Provinsi Sulawesi Utara Tahun Ajaran 2022/2023.
2. Bersedia melaksanakan kewajiban melakukan daftar ulang di sekolah tujuan yang menerima
sebagai peserta didik baru berdasarkan hasil seleksi PPDB Provinsi Sulawesi Utara Tahun Ajaran
2022/2023.
3. Bahwa seluruh data dan informasi beserta dokumen yang saya lampirkan dalam proses daftar
ulang adalah benar, dan apabila diperlukan bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk
melengkapinya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
dikemudian hari ditemukan bahwa penyataan yang saya sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan,
maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan yang berlaku.

Yang menyatakan
Orang Tua Peserta Didik

............................ ............................