ľANDA BUKľI PENDAFľARAN DAN SURAľ PERNYAľAAN ORANG

ľUA/WALI PESERľA PENERIMAAN PESERľA DIDIK BARU

(PPDB) ONLINE DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PROVINSI BENGKULU

Yang beítanda tangan di bawah ini, oíang tua/wali daíi :

NIK : 1708045410070001
NISN : 0076685841
Nama : FIľRIA OKľARIANI
Jenis Kelamin : Peíempuan
ľempat dan ľanggal Lahií : KEPAHIANG, 14 Oktobeí 2007
Nama Ibu Kandung : HOIRUN NISSAH
Alamat : Jl lintas kepahiang bengkulu,Ds Mandi angin. Gg seíasi no 57, Pasaí
Kepahiang, Kec. Kepahiang, Kab. Kepahiang, Píov. Bengkulu
Lintang : -3.646896788668
Bujuí : 102.577616416486
Nomoí HP : 083163804460

Dengan pilihan sekolah untuk PPDB sebagai beíikut :

Pilihan Nomoí Pendaftaían Nama Sekolah Jaluí Skoí Waktu

Pendaftaían
1 F511579380E9 SMAN 1 KEPAHIANG Zonasi 28176 27 Jun 2023
20:03:25:577

Dengan sungguh- sungguh menyatakan bahwa jika peseíta didik teísebut diatas diteíima di sekolah tujuan maka :
1. Beísedia jika peseíta didik teísebut teícatat pada Dapodik sebagai peseíta didik baíu beídasaíkan hasil
seleksi PPDB Píovinsi Bengkulu ľahun Pelajaían 2023/2024.
2. Beísedia melaksanakan kewajiban melakukan daftaí ulang di sekolah tujuan yang meneíima sebagai peseíta
didik baíu beídasaíkan hasil seleksi PPDB Píovinsi Bengkulu ľahun Pelajaían 2023/2024.
3. Bahwa seluíuh data dan infoímasi beseíta dokumen yang saya lampiíkan dalam píoses daftaí ulang adalah
benaí, dan apabila dipeílukan beísedia membeíikan infoímasi lebih lanjut untuk melengkapinya.

Demikian peínyataan ini saya buat dengan sebenaínya dan penuh íasa tanggung jawab. Apabila dikemudian haíi
ditemukan bahwa penyataan yang saya sampaikan tidak benaí dan/ atau ada pemalsuan, maka saya beísedia dikenakan sanksi
sesuai ketentuan peíatuían yang beílaku.

Yang menyatakan
Oíang ľua Peseíta Didik

............................ ............................