PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 1 POLEWALI
Alamat : Jalan Andi Depu nomor 116 Tlp. 0428-2420742 Polewali
E-Mail : info@smansapolewali.sch.id. Web : smansapolewali.sch.id

Formulir Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun 2023

Registrasi Calon Peserta Didik

Jalur Pendaftaran : Zonasi
Nomor Pendaftaran : 20230400465
Tanggal Pendaftaran : 26/05/2023
Sekolah Asal : MTS AL WASILAH LEMO

Biodata Calon Peserta Didik

Nama Lengkap : MUH. FADLY ARSYAD
Jenis Kelamin : Laki-Laki
NISN : 0082504135
NIK : 7604042503080001
Tempat Lahir : POLEWALI
Tanggal Lahir : 25/03/2008
Agama : Islam
Alamat Siswa : KOMPLEX GASPOL
Kelurahan : Kelurahan Polewali
Kelurahan/Desa : Bukan Wilayah Kecamatan Binuang Tapi Polewali
Kecamatan : Polewali
HP Siswa : 081341669241
Email : arsyadfadly29@gmail.com
Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa data yang tertera diatas adalah yang sebenarnya.

Polewali, 26/05/2023
Calon Peserta Didik

MUH. FADLY ARSYAD

Persyaratan Verifikasi Berkas Setelah Dinyatakan Lulus

1. Memperlihatkan KK (Asli)
2. Memperlihat Nilai Rapor (Asli)
3. Memperlihatkan SKL Asli
4. Membawa Surat Pernyataan Asli
5. Memperlihatkan Akte Kelahiran Asli
6. Membawa Lembar Verifikasi Asli
7. Pasfoto siswa ukuran 3X4 cm sebanyak 3 lembar

Simpanlah lembar pendaftaran ini sebagai bukti pendaftaran Anda. Dicetak tanggal 26/05/2023 9:12:25
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEASLIAN DATA/DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : MUH. FADLY ARSYAD

Jalur Pendaftaran : Zonasi

Nomor Pendaftaran :20230400465

Tempat, Tgl. Lahir : POLEWALI , 25/03/2008

Jenis kelamin : Laki-Laki

Alamat Tinggal : KOMPLEX GASPOL

NISN : 0082504135

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ;

1. Saya akan tunduk dan Patuh kepada keputusan Panitia Pelaksana Penerimaan Peserta
Didik Baru Tahun 2022 yang dilaksanakan Oleh SMA Negeri 1 Polewali.
2. Seluruh Dokumen yang saya sampaikan dan yang saya unggah diisi dengan
data/informasi yang benar.
3. Seluruh dokumen Asli dan/atau Fotocopy yang telah dilegalisir oleh pihak berwenang yang
saya sampaikan dan unggah adalah benar.
4. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data/informasi/dokumen yang telah
disampaikan tidak benar dan atau ada pemalsuan, maka saya bersedia untuk dibatalkan
sebagai siswa SMA 1 Negeri Polewali.
5. Wajib melakukan Verifikasi Pada link https://bit.ly/sman1polewali-verifikasi-zonasi
Sebelum diupload harus dicetak terlebih dahulu kemudian ditempel materai 10.000
selanjutnya ditandatangani oleh orang tua/wali dan calon siswa. Jika tidak mengupload
maka dianggap tidak mendaftar atau gugur.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab.

Polewali, 26/05/2023
Orang Tua/Wali, Calon Siswa

Materai
10.000

…………………………... MUH. FADLY ARSYAD

Silakan Upload File ini pada Link berikut : https://bit.ly/sman1polewali-verifikasi-zonasi atau

QR-Code