TANDA BUKTI PENDAFTARAN DAN SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

PESERTA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) ONLINE

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN SLEMAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, orang tua/wali dari :

NIK : 3404066111160002
NISN : andre2013a
Nama : MADELAINE DOREA AMARISE
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : SLEMAN, 21 November 2016
Nama Ibu Kandung : SAMIHARIYATI
Alamat : Mlati Krajan RT 005 RW 002 Sendangadi, Mlati Krajan, Sendangadi, Kec. Mlati,
Kab. Sleman, Prov. D.I. Yogyakarta
Usia : 2413
Nomor HP : 081393714220

Dengan pilihan sekolah untuk PPDB sebagai berikut :

Pilihan Nomor Pendaftaran Nama Sekolah Jalur Skor Waktu

Pendaftaran
1 BD99797578FC SD NEGERI Zonasi 3073 13 Jun 2023
SENDANGADI I 08:46:59:863
2 49A822048056 SD NEGERI MLATI 1 Zonasi 3073 13 Jun 2023
08:47:46:723

Dengan sungguh- sungguh menyatakan bahwa jika peserta didik tersebut diatas diterima di sekolah tujuan
maka :
1. Bersedia jika peserta didik tersebut tercatat pada Dapodik sebagai peserta didik baru berdasarkan hasil
seleksi PPDB Kabupaten Sleman Tahun Pelajaran 2023/2024.
2. Bersedia melaksanakan kewajiban melakukan daftar ulang di sekolah tujuan yang menerima sebagai
peserta didik baru berdasarkan hasil seleksi PPDB Kabupaten Sleman Tahun Pelajaran 2023/2024.
3. Bahwa seluruh data dan informasi beserta dokumen yang saya lampirkan dalam proses daftar ulang
adalah benar, dan apabila diperlukan bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapinya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian
hari ditemukan bahwa penyataan yang saya sampaikan tidak benar dan/ atau ada pemalsuan, maka saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan yang berlaku.

Yang menyatakan
Orang Tua Peserta Didik

............................ ............................