TANDA BUKTI VERIFIKASI

DINAS PROVINSI SUMATERA UTARA

TAHUN PELAJARAN 2022 / 2023

Jalur Keluarga Tidak Mampu

DATA PESERTA
No. Registrasi : 545387
NISN : 0065391775
Nama Lengkap : DISMA
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : TELUK PANJI / 8 Agustus 2006
Nama Orang Tua : DAMRI LUBIS
Alamat Rumah : DUSUN LABUHAN
Kelurahan/Desa : KAMPUNG TELUK PANJI
Kecamatan : KAMPUNG RAKYAT
Kab/Kota : KABUPATEN LABUHAN BATU SELATAN
Provinsi : SUMATERA UTARA
Titik Koordinat : (2.04232501584181670, 100.22490765899420000)

DATA PENDUDUK
NIK : 1222024808060003

SATUAN PENDIDIKAN (SEKOLAH) YANG DITUJU

Sekolah Pilihan : SMAN 2 KAMPUNG RAKYAT Kab / Kota : KABUPATEN LABUHAN BATU SELATAN
Skor Jarak : 12895 meter
DATA KEIKUTSERTAAN PROGRAM
Jenis Kartu : Kartu Indonesia Pintar (KIP)
No. Kartu : 6013011772413257

Demikian data diatas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika data tersebut tidak sesuai dengan
kebenarannya, kami siap menerima sanksi dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui,
Orang tua / Wali Labuhan Batu Selatan, 23 Mei 2022
Verifikator Sekolah

dto.

(Verifikator Sekolah)
(NURMI)

Terverifikasi : 23 Mei 2022 17:38:27 1/1