TANDA BUKTI VERIFIKASI

DINAS PROVINSI SUMATERA UTARA

TAHUN PELAJARAN 2022 / 2023

Jalur Keluarga Tidak Mampu

DATA PESERTA
No. Registrasi : 262569
NISN : 0057890242
Nama Lengkap : Andre Saputra Purba
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tgl. Lahir : Teluk Panji IV / 25 Mei 2005
Nama Orang Tua : Indra Purba
Alamat Rumah : JLN . MAWAR
Kelurahan/Desa : TELUK PANJI IV
Kecamatan : KAMPUNG RAKYAT
Kab/Kota : KABUPATEN LABUHAN BATU SELATAN
Provinsi : SUMATERA UTARA
Titik Koordinat : (2.04694820000000000, 100.25598160000000000)

DATA PENDUDUK
NIK : 1222021205050006

SATUAN PENDIDIKAN (SEKOLAH) YANG DITUJU

Sekolah Pilihan : SMAN 2 KAMPUNG RAKYAT Kab / Kota : KABUPATEN LABUHAN BATU SELATAN
Skor Jarak : 12894 meter
DATA KEIKUTSERTAAN PROGRAM
Jenis Kartu : Kartu Indonesia Pintar (KIP)
No. Kartu : 6013011703592419

Demikian data diatas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika data tersebut tidak sesuai dengan
kebenarannya, kami siap menerima sanksi dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui,
Orang tua / Wali Labuhan Batu Selatan, 12 Mei 2022
Verifikator Sekolah

dto.

(Verifikator Sekolah)
(Indra purba)

Terverifikasi : 12 Mei 2022 07:54:58 1/1