TANDA BUKTI PENDAFTARAN DAN SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

PESERTA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) ONLINE

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN SLEMAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, orang tua/wali dari :

NIK : 3404061602170002
NISN : 3179146308
Nama : AGRATA ALTHAF KAYSAN ELBARACK
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat dan Tanggal Lahir : SLEMAN, 16 Februari 2017
Nama Ibu Kandung : LISTRI MARGANI
Alamat : Cebongan Kidul 06/03 Tlogoadi Mlati Sleman Yogyakarta, Cebongan Kidul,
Tlogoadi, Kec. Mlati, Kab. Sleman, Prov. D.I. Yogyakarta
Usia : 2326
Nomor HP : 082221851390

Dengan pilihan sekolah untuk PPDB sebagai berikut :

Pilihan Nomor Pendaftaran Nama Sekolah Jalur Skor Waktu

Pendaftaran
1 2FB1439753CF SD NEGERI Zonasi 2806 12 Jun 2023
SENDANGADI I 10:05:08:650
2 852370685BB1 SD NEGERI SINDUADI 2 Zonasi 2806 12 Jun 2023
10:05:27:520

Dengan sungguh- sungguh menyatakan bahwa jika peserta didik tersebut diatas diterima di sekolah tujuan
maka :
1. Bersedia jika peserta didik tersebut tercatat pada Dapodik sebagai peserta didik baru berdasarkan hasil
seleksi PPDB Kabupaten Sleman Tahun Pelajaran 2023/2024.
2. Bersedia melaksanakan kewajiban melakukan daftar ulang di sekolah tujuan yang menerima sebagai
peserta didik baru berdasarkan hasil seleksi PPDB Kabupaten Sleman Tahun Pelajaran 2023/2024.
3. Bahwa seluruh data dan informasi beserta dokumen yang saya lampirkan dalam proses daftar ulang
adalah benar, dan apabila diperlukan bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapinya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian
hari ditemukan bahwa penyataan yang saya sampaikan tidak benar dan/ atau ada pemalsuan, maka saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan yang berlaku.

Yang menyatakan
Orang Tua Peserta Didik

............................ ............................