6/3/2020 Sistem Informasi Akademik Kampus ::

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH LAMONGAN

JL.RAYA PLALANGAN KM 3 PLOSOWAHYU LAMONGAN LAMONGAN JAWA TIMUR
Telp : 0322322356
Email : info@umla.ac.id      Website : http://umla.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

20201 - KAMPUS 1 LAMONGAN - JALUR SELEKSI MANDIRI PTS - SHIFT REGULER
PROGRAM STUDI : PILIHAN 1. S1 KEPERAWATAN - REGULER
BIODATA PRIBADI
No Pendaftaran 2020010156
No Identitas KTP 3524062802010005
Nama Mahasiswa MOH. HAKIM SETYA NEGARA
Tempat Lahir lamongan
Tanggal Lahir 28 Februari 2001
Jenis Kelamin LAKI-LAKI
Agama ISLAM
Warga Negara WNI
Status Sipil BUJANGAN
Telepon
HP 081334171283
Email hakimsetyanegara21@gmail.com
ALAMAT
Alamat ds. blawirejo kec. kedungpring Dusun dsn. duwel RT 02 RW 02 Kel.blawirejo Kec. Kedungpring Kab.
Lamongan
Pos 62272
BIODATA ORANG TUA
AYAH IBU
Nama Mardi'i Tarsih
Agama ISLAM ISLAM
Pendidikan S1 D4
Pekerjaan PNS/TNI/Polri PNS/TNI/Polri
Penghasilan Rp. 2,000,000 - Rp. 4,999,999 Rp. 2,000,000 - Rp. 4,999,999
Status HIDUP HIDUP
Alamat ds.blawirejo ds. blawirejo
Kota/Kabupaten LAMONGAN LAMONGAN
Propinsi JAWA TIMUR JAWA TIMUR
Pos 62272 62272
Telepon
HP 081554742532 081357064172
Email
ASAL SEKOLAH/PINDAHAN
Kode Sekolah 0554022
Nama Sekolah SMA NEGERI 1 LAMONGAN
NIS 11234
Nilai UN 65.87
FILE PENDUKUNG
Surat Ket. Lulus Foto Transkip Nilai Bukti Transfer KTP KK

- Biaya Pendaftaran Rp. 250,000 Transfer Ke 0281028006 A.n Universitas Muhammadiyah Lamongan Sebelum Tanggal 28
Agustus 2020, Cetak Ukuran Kertas Legal
  

MENGETAHUI, LAMONGAN, 03 JUNI 2020

PETUGAS PENERIMAAN MAHASISWA BARU PENDAFTAR,

siak.umla.ac.id/cetak.php?m=pmb.periode.mahasiswa.formulir.cetak&no_pmb=lmFjYWFoY2hragprsn3Dprsn3D 1/2
6/3/2020 Sistem Informasi Akademik Kampus ::

MOH. HAKIM SETYA NEGARA

siak.umla.ac.id/cetak.php?m=pmb.periode.mahasiswa.formulir.cetak&no_pmb=lmFjYWFoY2hragprsn3Dprsn3D 2/2