‫ﻛﻠﻴﺔ ﺃﺻﻮﻝ ﺍﻟﺪ ﻦ ﺑﻤﺮﻛﺰ ﺍﻟﻮﺍﺩﻱ ﺍﻟﻤﺒﺎﺭﻙ ﺍﻹﺳﻼﻣﻲ‬

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU SEKOLAH TINGGI ILMU USHULUDDIN

WADI MUBARAK (STIU WM)
Student Registration Form
Jl. Raya Puncak, Kp. Goleah RT.001/RW.001 Desa Kuta, kec. Megamendung, Kab. Bogor - Jawa Barat 16770
Call/Whatsapp: 0858 8357 6234 | Telp. (0251) 8257944 / (0251) 8295497
Program Studi: Ilmu Al-Qur’an & Tafsir (S-1) Website: http://www.stiuwm.ac.id | Email: pmb.stiuwm@gmail.com

A. DATA PRIBADI (Pengisian harus sesuai dengan Ijazah, Kartu Tanda Penduduk, atau dokumen lainnya)

Nama Lengkap : SALMAN ZUFAR NASYIRRUDIN

Tempat, tanggal lahir : KLATEN 2 1 . 0 4 . 2 0 0 3

Jenis Kelamin : V Laki-laki Perempuan NIK (No. KTP) : 3 3 1 0 1 4 2 1 0 4 0 3 0 0 0 6
Kewarganegaraan : V WNI WNA, Negara:
Alamat Lengkap : Jalan KENAIBAN-TANON Dusun/Kp. GUMANTAR
Desa/Kelurahan KWARASAN RT. 0 0 3 RW. 0 1 3
Kecamatan JUWIRING Kabupaten KLATEN
Provinsi JAWA TENGAH 5 7 4 7 2
Kode POS :
Jenis Tinggal : V Rumah Sendiri Rumah Orang Tua Kontrak/Kost Asrama E-Mail: zufarsalman@gmail.com
No. Telp : Rumah Kantor Hp. 0 8 1 2 2 6 1 8 3 8 2

B. DATA ORANG TUA/WALI

Nama Ayah : SULAIMAN Nama Ibu : YAYUK SRI RAHAYU

Tanggal Lahir : 0 9 . 1 1 . 1 9 6 6 Tanggal Lahir : 3 1 . 0 3 . 1 9 6 7

Pekerjaan : PNS Pekerjaan : PNS

Pendidikan Terakhir : SD SLTP SLTA V S1 S2 S3 Pendidikan Terakhir : SD SLTP V SLTA S1 S2 S3

Penghasilan per bulan : 3.500.000 Penghasilan per bulan : 4.000.000

No. Telp/WA : 0 8 1 2 2 6 1 8 3 8 2 No. Telp/WA : 0 8 1 2 2 6 1 8 3 8 2

C. RIWAYAT PENDIDIKAN
JENJANG NAMA LEMBAGA PENDIDIKAN NAMA PIMPINAN/KEP. SEKOLAH TAHUN LULUS
SD SDIT AMANAH JUWIRING BENDUNG SWANANDRA 2015
SMP SMPIT HIDAYAH KLATEN RINDANG KARYAWATI 2018
SMA MA MA'HADUL QUR'AN ROSYID RIDLO 2021

D. DATA TAMBAHAN

Status Sipil : Menikah V Belum Menikah

Pekerjaan Calon Mhs. *) : Instansi :
Alamat Kantor :
Pendidikan Terakhir : V SLTA DIPLOMA S1 Lainnya Nilai Ujian Sekolah : 84,94 Nilai Ujian Nasional : -
Nama Sekolah SLTA : MA MA'HADUL QUR'AN Jurusan : MIPA
Alamat Sekolah : BOYOLALI Nama Mudir/Kep. Sekolah/Pengasuh : ROSYID RIDLO
Nomor & Tahun Ijazah : SLTA 699141698 / 2021 Lainnya :
Perguruan Tinggi Asal **) :
Program Studi Asal ***) : NIM Asal :

E. DAFTAR PENYAKIT YANG PERNAH / SEDANG DIDERITA KEBUTUHAN KHUSUS

Asma Alergi Kulit Batuk Parah Ginjal Malaria Asam Urat Alergi Makanan
Hernia Typus Vertigo Hepatitis TBC Maag Penyakit Kulit
Ambien Bronkitis Jantung DBD Diare Jamur/Kurap ........................

F. PENGUASAAN BAHASA ASING TINGKAT PENGUASAAN

BAHASA SEDANG BAIK LANCAR
ARAB V
INGGRIS V
LAINNYA: INDONESIA V
SEKOLAH TINGGI ILMU USHULUDDIN WADI MUBARAK BOGOR Visi: “Menjadi Perguruan Tinggi Pusat Tahfizh di Indonesia pada tahun 2030.”
SEKOLAH TINGGI ILMU USHULUDDIN WADI MUBARAK BOGOR
Program Studi: Ilmu Al-Qur’an & Tafsir (S-1)
G. BEKAL HAFALAN (Jumlah Juz atau Surat Al-Qur’an yang dihafal)

JUZ AL-QUR’AN : Juz 01 Juz 02 Juz 03 Juz 04 Juz 05 Juz 06 Juz 07 Juz 08 Juz 09 Juz 10
Juz 11 Juz 12 Juz 13 V Juz 14 V Juz 15 V Juz 16 V Juz 17 V Juz 18 V Juz 19 V Juz 20
V Juz 21 V Juz 22 V Juz 23 V Juz 24 V Juz 25 V Juz 26 V Juz 27 V Juz 28 V Juz 29 V Juz 30

SURAT AL-QUR’AN : Al-Fatihah V Ta Ha V Az-Zumar V Al-Mujadalah V Al-Mursalat V Al-’Alaq

Al-Baqarah V Al-Anbiya V Al-Mu’min V Al-Hasyr V An-Naba’ V Al-Qadr
Ali ‘Imran V Al-Hajj V Fushshilat V Al-Mumtahanah V An-Nazi’at V Al-Bayyinah
An-Nisa’ V Al-Mu’minun V Asy-Syura V Ash-Shaf V ‘Abasa V Al-Zalzalah
Al-Ma’idah V An-Nur V Az-Zukhruf V Al-Jumu’ah V At-Takwir V Al-’Adiyat
Al-An’an V Al-Furqan V Ad-Dukhan V Al-Munafiqun V Al-Infithar V Al-Qari’ah
Al-A’raf V Asy-Syu’ara’ V Al-Jasiyah V At-Taghabun V Al-Muthaffifin V At-Takatsur
Al-Anfaal V An-Naml V Al-Ahqaf V Ath-Thalaq V Al-Insyiqaq V Al-’Ashr
At-Taubah V Al-Qasas V Muhammad V At-Tahrim V Al-Buruj V Al-Humazah
Yunus V Al-’Ankabut V Al-Fath V Al-Mulk V Ath-Thoriq V Al-Fiil
Hud V Ar-Rum V Al-Hujurat V Al-Qalam V Al-A’la V Quraisy
Yusuf V Luqman V Qaf V Al-Haqqah V Al-Ghasyiyah V Al-Ma’un
Ar-Ra’d V As-Sajadah V Az-Zariyat V Al-Ma’arij V Al-Fajr V Al-Kautsar
Ibrahim V Al-Ahzab V Ath-Thur V Nuh V Al-Balad V Al-Kafirun
V Al-Hijr V Saba’ V An-Najm V Al-Jin V Asy-Syams V An-Nashr
V An-Nahl V Fatir V Al-Qamar V Al-Muzammil V Al-Lail V Al-Lahab
V Al-Isra’ V Ya Sin V Al-Rahman V Al-Muddatsir V Adh-Dhuha V Al-Ikhlash
V Al-Kahfi V Ash-Shaffat V Al-Waqi’ah V Al-Qiyamah V Al-Insyirah V Al-Falaq
V Maryam V Shad V Al-Hadid V Al-Insan V At-Tin V An-Nas

H. KURSUS/PELATIHAN/SEMINAR/DAURAH
NAMA/JENIS KURSUS/DAURAH PENYELENGGARA TAHUN
MENGGAPAI CAHAYA AL-FATIHAH MARKAZ IMAM AN-NAFI' AL-MADANI 2021

I. PENGALAMAN DAKWAH/ORGANISASI
JENIS KEGIATAN DAKWAH/ORGANISASI AMANAH/TANGGUNG JAWAB TAHUN

ANGKATAN 4 PONPES HIDAYAH KLATEN KETUA ANGKATAN 2017-2018

OSIS MA'HADUL QUR'AN KETUA OSIS 2018-2019
OSIS MA'HADUL QUR'AN KETUA OSIS 2019-2020
WIYATA BAKTI MA'HADUL QUR'AN KESANTRIAN, KEAMANAN & KURIKULUM 2021-2022
J. PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH ATAU DIBANGGAKAN
NAMA KEGIATAN/BIDANG YANG DIKOMPETENSIKAN PRESTASI TAHUN

KOMPETISI SAINS MADRASAH TINGKAT KABUPATEN PESERTA 2019

Keterangan:
*) Bagi yang sudah bekerja
**) Bagi Mahasiswa/i Pindahan Megamendung, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Petugas Penerima Penda aran, Calon Mahasiswa/i,

Pas Foto
3x4

Nama: Nama:

SEKOLAH TINGGI ILMU USHULUDDIN WADI MUBARAK BOGOR Visi: “Menjadi Perguruan Tinggi Pusat Tahfizh di Indonesia pada tahun 2030.”