FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU

PONDOK PESANTREN TAHFIZHUL QUR’AN

MU’ALLIMIN MUHAMMADIYAH
SAWAH DANGKA
TAHUN AJARAN 2022 - 2023
Sawah Dangka Tigo Kampung Gadut Kec. Tilatang Kamang. Telp. (0782) 31871 Kab. Agam – Sumbar

No. Pendaftaran: 042/PPDB/MTs/2022-2023 MADRASAH TSANAWIYAH

IDENTITAS PENDAFTAR PAS FOTO

Nama Lengkap : Agung Rianda
NIK : 1304040509090001
TTL : Tanah Datar , 05/09/2009
Jenis Kelamin : Laki - Laki
NISN : 0098122784
NPSN : 10401989
Sekolah Asal : SD Negeri 010 Pengalihan
Status Sekolah : Negeri

IDENTITAS ORANG TUA / WALI

Data Ayah Data Ibu
Nama Lengkap : Fitri Anto Nama Lengkap : Yudia Rewinda
NIK : 1304042808790005 NIK : 1304045803810004
TTL : Supanjang , 28/08/1979 TTL : Supanjang , 18/03/1981
Pekerjaan : wiraswasta Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SD Pendidikan : SMA
No. HP / WA : 085375654595 No. HP / WA : 082384454179
Status : Masih Ada Status : Masih Ada

Alamat : Supanjang Cubadak , Lima kaum Tanah Datar Sumatera Barat

NILAI RAPOR
Kelas / Semester B. Indo B. Ing MTK IPA IPS
Kelas 4 / Semester 1 78 0 77 77 75
Kelas 4 / Semester 2 80 0 79 77 75
Kelas 5 / Semester 1 82 0 79 75 75
Kelas 5 / Semester 2 84 0 83 87 79

Dengan mengisi formulir ini, saya menyatakan mendaftakan diri sebagai calon santri di Pondok Pesantren Tahfizhul
Qur’an Muallimin Muhammadiyah Sawah Dangka dan akan memenuhi semua persyaratan dan ketentuan yang telah
ditetapkan.

Sawah Dangka, 29 November 2021

Ketua Panitia Penerimaan Santri Baru

SILFIA FITRIANI, S.Pd

*Seleksi masuk santri baru akan dilaksanakan pada tanggal 6 Februari 2022.
Harap membawa file atau bukti cetak formulir ini.