LPK HADETAMA

Pas Foto
3x4

FORMULIR PENDAFTARAN
Nomor Induk Peserta: _ _ _ _ -_ _ _ _ -_ _ _ _

DATA PRIBADI
Nama Lengkap : Lena Fitri
Tempat/Tgl Lahir : Bambang, 14 Desember 2001
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan * Usia : 20 Tahun
No. KTP : 1804135412010001
Alamat : jln lintas barat,Bambang,kecamatan lemong pesisir barat,Lampung

No. Telp / HP : 085379131440

Alamat Email : lenasafitri049@gmail.com
Anak ke- : 2 dari 2 bersaudara
Hobi : Membaca,mengetahui halhal baru
DATA KELUARGA
Nama Ayah : Ali Muzakkar
Pekerjaan : Tani Usia : 59 Tahun
Penghasilan Ayah : 2.000.000/bulan
No Telp / HP : 085279410341
Alamat : jln lintas barat,Bambang,kecamatan lemong pesisir barat,Lampung

Nama Ibu : Khoidatun

Komplek Ruko Jatiagung, Jl. Raya Kemang Sari no.5

Jatibening Baru, Pondok Gede, Bekasi, 17412
Telp: (021)85513909 | Email: lpkhadetama@gmail.com
LPK HADETAMA
Pekerjaan : Wirausaha Usia : 57 Tahun
Penghasilan Ibu : 1.000.000/bulan
No Telp / HP : -
Alamat : jln lintas barat,Bambang,kecamatan lemong pesisir barat,Lampung

Nama Saudara : 1. Wiwik Wina Sari Usia : 34 Tahun // Pekerjaan :

2. Usia : Tahun // Pekerjaan :
3. Usia : Tahun // Pekerjaan :
4. Usia: Tahun // Pekerjaan :

PENDIDIKAN
SD : SDN Pugung Bambang Tahun : 2014
SMP : MTS Islamiyah Tahun : 2017
SMA/SMK : SMA N 1 LEMONG Tahun : 2020
Jurusan : IPA
Sarjana/Diploma : Baru semester III Tahun : 2020-2021
Jurusan : Bidan
Prestasi :

PENGALAMAN KERJA
1. Perusahaan :
Bidang Usaha :
Job Desc :
Lama Kerja : s/d

2. Perusahaan :
Bidang Usaha :
Job Desc :
Lama Kerja : s/d

Komplek Ruko Jatiagung, Jl. Raya Kemang Sari no.5

Jatibening Baru, Pondok Gede, Bekasi, 17412
Telp: (021)85513909 | Email: lpkhadetama@gmail.com
LPK HADETAMA
KONDISI FISIK

Tinggi Badan : 158 cm Berat Badan : 53 kg

Golongan Darah : AB
Buta Warna : Ya / Tidak*
Visus Mata : Kanan : (-) Kiri : (-)

RIWAYAT KESEHATAN
Apakah anda pernah mengalami patah tulang ? Ya / Tidak *
Apakah anda pernah di operasi? Ya / Tidak *
Centang apabila anda memiliki penyakit berikut:
Diri Sendiri Keturunan
Diabetes
Penyakit Jantung
Asma
Kanker
Hepatitis
TBC
Lainnya : _________________________________________________
_________________________________________________
* coret yang tidak perlu
Catatan: _________, _________________2021
1. Saya bersedia melaksanakan Pendidikan dan Pelatihan Pelamar,
selama periode yang telah ditentukan.
2. Saya akan melaksanakan dan mematuhi peraturan LPK
Hadetama. Materai (6000)

____________________________

/// Bagian ini diisi oleh petugas LPK Hadetama ///

NO Data Peserta Ada Tidak

1. Formulir Pendaftaran

2. Pas Foto 3x4 (4 lembar)

Komplek Ruko Jatiagung, Jl. Raya Kemang Sari no.5

Jatibening Baru, Pondok Gede, Bekasi, 17412
Telp: (021)85513909 | Email: lpkhadetama@gmail.com
LPK HADETAMA
3. Fotocopy KTP

4. Fotocopy Kartu Keluarga

5. Fotocopy Akta Kelahiran

6. Fotocopy Ijazah SMP

7. Fotocopy Ijazah SMA/SMK

8. Fotocopy Ijazah Sarjana/Diploma

9. Hasil Medical Check Up

Komplek Ruko Jatiagung, Jl. Raya Kemang Sari no.5

Jatibening Baru, Pondok Gede, Bekasi, 17412
Telp: (021)85513909 | Email: lpkhadetama@gmail.com