PROGRAM STUDI KEBIDANAN PROGRAM SARJANA TERAPAN

UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI MALANG

Jl. Kecubung No. 2, Tlogomas Malang-65144
Telepon : 0341-558873, 773890 Fax : 0341-558873
DEPKES : No. HK.03.2.4.02787 DIKTI : 7290/D/T/K-VII/2011
Terakreditasi B. LAM-PTKes No: 0174/LAM-PTKes/Akr/Dip/III/2018

FORMULIR PENDAFTARAN

DATA CALON MAHASISWA

Nama : FITRIA PERMATA RAHMAYANTI
Tempat/Tanggal lahir : PACITAN, 16 JANUARI 2000 Gol. Darah : AB
Agama : ISLAM Status : Menikah/Belum menikah
Alamat Asal : DSN. BRABO RT08 RW02
Kelurahan : SUKOREJO Kecamatan : TAMBAKREJO
Kota/Kabupaten : BOJONEGORO
No.Telp/Hp : 081328101822 Email :
Rahmafifi803@gmail.com
Alamat di Malang :-
Kelurahan : - Kecamatan : -
Kota/Kabupaten : -
No Telp/Hp :-
Pendidikan Tertinggi : D III Kebidanan
Asal Sekolah : POLTEKKES WIRA HUSADA NUSANTARA MALANG
Alamat Sekolah :- Kota/Kabupaten : -
Tahun Lulus : 2021 Bekerja : Ya/Tidak
Alamat Tempat Bekerja :

ADMINISTRASI
NRM : ................................................. Keterangan : ..............................

DATA ORANG TUA

Nama Ayah : MUJIANTO Nama Ibu : HENY
DARMAYANTI
Pekerjaan Ayah : WIRASWASTA Pekerjaan Ibu : WIRASWASTA
Alamat : DSN. BRABO RT 08 RW 02
Kelurahan : SUKOREJO Kecamatan : TAMBAKREJO
Kota/Kabupaten : BOJONEGORO
No. Telp. Rumah : ................................................. No HP : 085336317181
Penanggung jawab Keuangan : AYAH
1. Nama : MUJIANTO
2. Pekerjaan : WIRASWASTA
3. Hubungan dengan calon mahasiswa: Ayah/Ibu/Lain-lain, sebutkan AYAH
4. Alamat : DSN. BRABO RT08 RW02
Kelurahan : SUKOREJO Kecamatan : TAMBAKREJO
Kota/Kabupaten : BOJONEGORO
5. No. Telp. Rumah : ................................................. No Hp : 085230599798

Anda memperoleh informasi tentang program studi kebidanan dari :

a. Informasi dari teman/saudara
b. Iklan media massa : a. Koran b. Radio c. Acara TV
c. Brosur
d. Lain-lain, sebutkan : DOSEN BU NASIATUL AISIYAH
Panitia Pendaftaran Pendaftar

( ) ( FITRIA PERMATA R )