Jumlah Kakak : 1
Jumlah Adik : 2
Jumlah Tanggungan Lain : 4
Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan dengan penuh kesadaran bahwa data di atas
benar sesuai dengan kondisi. Apabila dikemudian hari terbukti tidak benar, maka saya bersedia untuk
dibatalkan sebagai mahasiswa UNM
materai 6000
Tetangga 1 Tetangga 2
Ketua RW Ketua RT
......................................... .........................................