Jilid borang A1 ini dengan cover yang tersedia di halaman setelah ini dengan warna PUTIH POLOS.

Lalu,
kirimkan ke alamat di bawah ini sesuai ketentuan di http://penerimaan.unnes.ac.id.

Petunjuk: Gunting kotak-kotak di bawah ini untuk ditempelkan pada amplop pengiriman borang A1.

Kepada:
Fakultas Ilmu Ekonomi dan Bisnis Universitas Negeri
Semarang Gedung L1, Kampus Sekaran Gunungpati
Semarang - 50229 Telp/Fax : (024)8508015 Website :
http://fe.unnes.ac.id

Pengirim:
Novita Sari
FAKULTAS EKONOMIKA DAN BISNIS
- Kab. Tegal Prov. Jawa Tengah 52462 RT/RW 03/04
Kelurahan Surokidul Kecamatan
52462

Dokumen ini dicetak oleh 233230090591 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 27 Juni 2023 14:30:45
A1 FEB

DATAPOKOK
CALON MAHASISWA
JALUR SNBP, SNBT DAN SM
TAHUN AKADEMIK 2023/2024

Nama : Novita Sari

Nomor Pendaftaran : 233230090591

Jalur Penerimaan : SNBT

Program Studi : Akuntansi S1

Fakultas : Ekonomika dan Bisnis

UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG

2023

Dokumen ini dicetak oleh 233230090591 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 27 Juni 2023 14:30:45
 DATAPOKOK CALON MAHASISWA
JALUR SNBP, SNBT DAN SM
UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG
TAHUN 2023

Daftar Isi:
Form 1 Surat pernyataan sudah memahami formulir isian 1 s/d 7.
Form 2 Surat keterangan dari Rukun Tetangga (RT)/Rukun Warga (RW) domisili orang tua/wali
mengenai kebenaran data penghasilan yang diketahui oleh Lurah/Kepala Desa
setempat.
Form 3 Surat Rekomendasi 3 (tiga) Tetangga Terdekat (bukan sanak keluarga) yang diketahui
oleh Ketua RT setempat.
Form 4 Surat Pernyataan Orang Tua/Wali Tentang Kebenaran Data dan Kesanggupan
Menerima Keputusan.
Form 5 Hasil isian calon mahasiswa dan data pekerjaan, penghasilan, pengeluaran orang tua
serta data keluarga yang diketahui oleh orang tua/wali.
Form 6 Formulir kesediaan membayar.
Form 7 Surat pernyataan bukan perokok aktif.

Dokumen ini dicetak oleh 233230090591 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 27 Juni 2023 14:30:45
 Form 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Novita Sari

Nomor Peserta : 233230090591
Program Studi : Akuntansi S1
Fakultas : Ekonomika dan Bisnis

Menyatakan bahwa saya sudah memahami formulir isian Form 1, 2, 3, 4, 5, 6, dan 7 mengenai penentuan
besaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) di Universitas Negeri Semarang Tahun 2023.

Sehubungan dengan hal tersebut, saya bersedia mengikuti dan menyetujui segala peraturan dan ketentuan
yang berlaku.

........................................, 27 Juni 2023

Yang Membuat Pernyataan

Novita Sari

Dokumen ini dicetak oleh 233230090591 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 27 Juni 2023 14:30:45
 Form 2

SURAT KETERANGAN
RUKUN TETANGGA (RT)/RUKUN WARGA (RW)
Nomor : ...............................................
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : ..........................................................
Alamat Rumah : ...................................................................................................
No. Telepon/HP : .................................
Jabatan : Ketua RT ....../RW ......., Kelurahan Surokidul Kecamatan
Menerangkan dengan sebenarnya
Nama Orang Tua/Wali : Ayah: Kasiri, Ibu: Rokmah
Pekerjaan : Ayah: Petani, Ibu: Tidak Bekerja
Penghasilan per Bulan : Ayah: Rp. 1.000.000, Ibu: Rp. 0
Alamat : - Kab. Tegal Prov. Jawa Tengah 52462 RT/RW 03/04 Kelurahan Surokidul
Kecamatan 52462
No. Telepon/HP : 087716279281
Adalah Orang Tua/Wali (penanggung biaya) dari
Nama Calon Mahasiswa : Novita Sari
Nomor Peserta : 233230090591
Program Studi : Akuntansi S1
Fakultas : Ekonomika dan Bisnis

Bahwa Orang Tua/Wali dari calon mahasiswa yang namanya tersebut di atas adalah benar warga kami, dan
mempunyai penghasilan total kedua orang tua/Wali (penanggung biaya), yaitu sebesar Rp. 1.000.000
(terbilang: satu juta rupiah) per bulan dengan menanggung biaya sekolah 0 orang anak yang masih
sekolah/kuliah, dari 3 bersaudara sebesar Rp. 0 (terbilang: nol rupiah).

Apabila terdapat ketidaksesuaian fakta dengan surat keterangan ini, kami bersedia bertanggung jawab
atas sanksi hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia.

Ketua Rukun Warga (RW) ................................, 27 Juni 2023

Ketua Rukun Tetangga (RT)

Cap basah

(.......................................) (.......................................)

Orang Tua/Wali Calon Mahasiswa

Kasiri

Dokumen ini dicetak oleh 233230090591 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 27 Juni 2023 14:30:45
 Form 3

SURAT REKOMENDASI TETANGGA TERDEKAT

(bukan sanak keluarga)
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : ..........................................................
Alamat Rumah : ...................................................................................................
...................................................................................................
No. Telepon/HP : ...........................
Pekerjaan : ...........................................

Lokasi Rumah (gambarkan denah posisi rumah Pemberi Rekomendasi dan Pemohon)

menerangkan dengan sebenarnya

Nama Orang Tua/Wali : Ayah: Kasiri, Ibu: Rokmah
Pekerjaan : Ayah: Petani, Ibu: Tidak Bekerja
Alamat Rumah : - Kab. Tegal Prov. Jawa Tengah 52462 RT/RW 03/04 Kelurahan Surokidul
Kecamatan 52462
No. Telepon/HP : 087716279281

Adalah Orang Tua/Wali dari

Nama Calon Mahasiswa : Novita Sari

Dokumen ini dicetak oleh 233230090591 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 27 Juni 2023 14:30:46
Nomor Peserta : 233230090591
Program Studi : Akuntansi S1
Fakultas : Ekonomika dan Bisnis

Dengan ini saya menerangkan dengan sejujurnya bahwa semua keterangan yang diberikan dalam Form 1
s/d 7 adalah benar adanya.

Apabila diperlukan, saya dapat dihubungi oleh pihak Universitas Negeri Semarang melalui nomor
telepon/HP ...........................................

Apabila terdapat ketidaksesuaian data dan fakta, kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi hukum
sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia.

Mengetahui ................................, 27 Juni 2023

Ketua Rukun Tetangga (RT) Yang Memberi Keterangan

(.......................................) (.......................................)

Dokumen ini dicetak oleh 233230090591 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 27 Juni 2023 14:30:46
 Form 3

SURAT REKOMENDASI TETANGGA TERDEKAT

(bukan sanak keluarga)
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : ..........................................................
Alamat Rumah : ...................................................................................................
...................................................................................................
No. Telepon/HP : ...........................
Pekerjaan : ...........................................

Lokasi Rumah (gambarkan denah posisi rumah Pemberi Rekomendasi dan Pemohon)

menerangkan dengan sebenarnya

Nama Orang Tua/Wali : Ayah: Kasiri, Ibu: Rokmah
Pekerjaan : Ayah: Petani, Ibu: Tidak Bekerja
Alamat Rumah : - Kab. Tegal Prov. Jawa Tengah 52462 RT/RW 03/04 Kelurahan Surokidul
Kecamatan 52462
No. Telepon/HP : 087716279281

Adalah Orang Tua/Wali dari

Nama Calon Mahasiswa : Novita Sari

Dokumen ini dicetak oleh 233230090591 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 27 Juni 2023 14:30:46
Nomor Peserta : 233230090591
Program Studi : Akuntansi S1
Fakultas : Ekonomika dan Bisnis

Dengan ini saya menerangkan dengan sejujurnya bahwa semua keterangan yang diberikan dalam Form 1
s/d 7 adalah benar adanya.

Apabila diperlukan, saya dapat dihubungi oleh pihak Universitas Negeri Semarang melalui nomor
telepon/HP ...........................................

Apabila terdapat ketidaksesuaian data dan fakta, kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi hukum
sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia.

Mengetahui ................................, 27 Juni 2023

Ketua Rukun Tetangga (RT) Yang Memberi Keterangan

(.......................................) (.......................................)

Dokumen ini dicetak oleh 233230090591 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 27 Juni 2023 14:30:46
 Form 3

SURAT REKOMENDASI TETANGGA TERDEKAT

(bukan sanak keluarga)
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : ..........................................................
Alamat Rumah : ...................................................................................................
...................................................................................................
No. Telepon/HP : ...........................
Pekerjaan : ...........................................

Lokasi Rumah (gambarkan denah posisi rumah Pemberi Rekomendasi dan Pemohon)

menerangkan dengan sebenarnya

Nama Orang Tua/Wali : Ayah: Kasiri, Ibu: Rokmah
Pekerjaan : Ayah: Petani, Ibu: Tidak Bekerja
Alamat Rumah : - Kab. Tegal Prov. Jawa Tengah 52462 RT/RW 03/04 Kelurahan Surokidul
Kecamatan 52462
No. Telepon/HP : 087716279281

Adalah Orang Tua/Wali dari

Nama Calon Mahasiswa : Novita Sari

Dokumen ini dicetak oleh 233230090591 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 27 Juni 2023 14:30:46
Nomor Peserta : 233230090591
Program Studi : Akuntansi S1
Fakultas : Ekonomika dan Bisnis

Dengan ini saya menerangkan dengan sejujurnya bahwa semua keterangan yang diberikan dalam Form 1
s/d 7 adalah benar adanya.

Apabila diperlukan, saya dapat dihubungi oleh pihak Universitas Negeri Semarang melalui nomor
telepon/HP ...........................................

Apabila terdapat ketidaksesuaian data dan fakta, kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi hukum
sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia.

Mengetahui ................................, 27 Juni 2023

Ketua Rukun Tetangga (RT) Yang Memberi Keterangan

(.......................................) (.......................................)

Dokumen ini dicetak oleh 233230090591 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 27 Juni 2023 14:30:46
 Form 4

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI TENTANG KEBENARAN DATA DAN

KESANGGUPAN MENERIMA KEPUTUSAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Kasiri
Alamat Rumah : - Kab. Tegal Prov. Jawa Tengah 52462 RT/RW 03/04 Kelurahan
Surokidul Kecamatan 52462
No. Telepon/HP : 087716279281
Pekerjaan/Jabatan : Petani
Alamat Kantor/Pekerjaan : ......................................................................................................
Nomor Telepon : ...................................

Adalah Orang Tua/Wali dari calon mahasiswa

Nama : Novita Sari
Nomor Peserta : 233230090591
Program Studi : Akuntansi S1
Fakultas : Ekonomika dan Bisnis
No. Telepon/HP : 085743855944

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Data yang diserahkan ke Universitas Negeri Semarang untuk persyaratan penentuan besaran Uang
Kuliah Tunggal adalah benar dan setiap saat siap untuk diperiksa kebenarannya. Apabila terdapat
ketidaksesuaian fakta atas data-data tersebut, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
2. Menerima keputusan apapun yang ditetapkan oleh Tim Penetapan UKT UNNES terhadap besaran Uang
Kuliah Tunggal anak saya. Selanjutnya, saya akan melaksanakan keputusan tersebut sesuai dengan
prosedur dan ketentuan yang berlaku.
................................, 27 Juni 2023
Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 10.000

Kasiri

Dokumen ini dicetak oleh 233230090591 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 27 Juni 2023 14:30:46
 Form 5

DATA CALON MAHASISWA

A. BIODATA DATA CALON MAHASISWA

Nama Lengkap : Novita Sari

Tempat Lahir : Tegal

Tanggal Lahir : 31 Agustus 2005

Alamat (Jalan/Desa) : - Kab. Tegal Prov. Jawa Tengah 52462

RT : 03

RW : 04

Kelurahan : Surokidul

Kecamatan : Kec. Pagerbarang - Kab. Tegal - Prov. Jawa Tengah

Kode Pos : 52462

Email : novtaasr225@gmail.com

Nomor Handphone : 085743855944

Jenis Identitas : KTP

Nomor Identitas : 3328057108050001

Nomor Telepon Rumah : -

Nomor HP Orang Tua/Wali : 087716279281

Anda Anak ke Berapa? : 3

Berapa Saudara yang Anda : 2

Miliki?

Pemberi Dana Kuliah : Orang Tua

Jenis Kelamin : Perempuan

Jika isian diisi

- Agama : Islam

Golongan Darah : B

Status Sipil : Belum Kawin

Alamat Kos : Sekaran, Kec. Gn. Pati, Kota Semarang, Jawa Tengah

Nomor KIS-JKS : 0002025589656

NISN : 0052718313

Penyandang Disabilitas? : Tidak

B. RIWAYAT PENDIDIKAN

Dokumen ini dicetak oleh 233230090591 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 27 Juni 2023 14:30:46
No Nama Jenjang NPSN Status Tahun Jurusan (Bila IPK (Bila Ada)
Instansi Pendidikan Instansi Kelulusan Ada)
Pendidikan

1 SD Negeri SD/Sederajat 20325487 Negeri 2017

Surokidul 02

2 SMP Negeri 1 SMP/Sederaj 20325325 Negeri 2020

Pagerbarang at

3 SMKN 1 SMA/Sederaj 20325258 Negeri 2023 SMK

Slawi at Ekonomi

C. INFORMASI KELUARGA

Nama Ayah/Wali : Kasiri

Status Ayah/Wali : Hidup

Hubungan dengan Ayah/Wali : Ayah Kandung

Nama Ibu/Wali : Rokmah

Status Ibu/Wali : Hidup

Pendidikan Terakhir : Tidak Lulus SD

Ayah/Wali

Pendidikan Terakhir Ibu/Wali : SD Sederajat

Data Pekerjaan Ayah/Wali : Petani

Jika isian Data Pekerjaan Ayah/Wali diisi Petani

- Jenis Petani : Penggarap

- Hasil Pertanian : Padi

Deskripsi Pekerjaan : Ayah saya bekerja sebagai petani, beliau menggarap lahan milik orang
Ayah/Wali lain dengan sistem bagi hasil. Tanaman yang ditanam yaitu padi.
Biasanya dalam satu tahun dapat panen sekitar 3 kali karena setiap
proses penanaman sampai panen butuh waktu 4 bulan.

Data Pekerjaan Ibu/Wali : Tidak Bekerja

Deskripsi Pekerjaan Ibu/Wali : Ibu saya seorang ibu rumah tangga biasa. Beliau tidak bekerja, hanya
mengurus rumah.

NIK Ayah : 3328050107650011

NIK Ibu : 3328055003700002

Nomor KK : 3328052002083270

D. INFORMASI JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA

No Jenis Informasi Jumlah Keterangan

1 Jumlah orang yang tinggal serumah 6 Terdiri dari 2

kepala keluarga
masing masing 3
anggota

2 Jumlah saudara kandung 2

Dokumen ini dicetak oleh 233230090591 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 27 Juni 2023 14:30:46
No Jenis Informasi Jumlah Keterangan

3 Jumlah saudara kandung pernah/sedang 0 Tidak ada

kuliah

4 Jumlah saudara kandung sekolah 0 Tidak ada

E. DAFTAR BIODATA SAUDARA KANDUNG

No Nama Lengkap Jenis Kelamin Tanggal Lahir Status Kawin Pekerjaan Keterangan

1 Teguh Hartoyo Laki-laki 1989-12-13 Kawin Buruh Buruh jahit

konveksi di
Jakarta Barat

2 Siti Mujenah Perempuan 1993-08-13 Kawin Wiraswasta Jualan jajanan

anak dirumah

F. INFORMASI RUMAH

No Jenis Informasi Isian Keterangan

1 Status Kepemilikan Rumah Milik Sendiri

2 Tahun Perolehan Rumah 1999 Dulu rumah nenek,

namun dibangun
kembali oleh orang
tua sejak 1999

3 Sumber Listrik PLN

4 Daya Listrik (watt) 450

5 Luas Tanah (m2) 256

6 Luas Bangunan (m2) 200 +/ 200 M2 karena

dalam PBB ada
kesalahan
bangunan tidak
tercantum

7 NJOP/Meter (Tanah) 160,000

8 Bahan Atap Rumah Tanah liat

9 Bahan Lantai Rumah Keramik

10 Bahan Tembok Rumah Batu bata

11 Jarak Rumah dari Pusat Kota (km) 20 Kab. Tegal

G. KONDISI RUMAH

No Bagian Kondisi Keterangan

1 Dinding Ruang Utama Tidak Punya Tidak ada ruang

utama

2 Lantai Ruang Utama Tidak punya Tidak ada ruang

utama

Dokumen ini dicetak oleh 233230090591 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 27 Juni 2023 14:30:46
No Bagian Kondisi Keterangan

3 Atap Genting tanah liat Genteng tanah liat

model dulu bukan
cetakan
mesin/press

4 Kamar Mandi Lantai dan dinding plaster Lantai dan dinding

kamar mandi
plester namun tidak
full sampai atas,
tertutup genteng
karena didalam
rumah

5 Dapur Lantai tanah dan peralatan dapur seadanya Dapur

menggunakan
lantai tanah dan
peralatanseadanya
saja

6 Ruang Tamu Kursi tamu yang baik, interior seadanya Kursi usang dan
interior seadanya

7 Ruang Tengah/Keluarga Lesehan, interior seadanya Ruang tengah

tanpa kursi namun
terdapat kasur
untuk tidur karena
tidak ada kamar
lagi

8 Ruang Tidur Kasur kapuk, interior seadanya kasur kapuk tanpa

ranjang dan lemari
pakaian lama

9 Teras Tidak nyaman, tidak tertata Teras

menggunakan
keramik yang
sudah pecah

10 Garasi Tidak punya Tidak ada

H. MCK, PENERANGAN, DAN TELEKOMUNIKASI

No Bagian Kondisi Keterangan

1 Mandi Dalam rumah dan hanya 1 ruang

2 Cuci Dalam rumah, peralatan seadanya

3 Kakus Dalam rumah dan hanya 1 ruang

4 Sumber Air PAM dan artesis/sumur Hanya sumur

galian milik sendiri

5 Rata-rata Biaya Rekening Air per Bulan 0 Menggunakan

sumur jadi tidak
perlu biaya

6 Listrik/Penerangan 450 VA

Dokumen ini dicetak oleh 233230090591 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 27 Juni 2023 14:30:46
No Bagian Kondisi Keterangan

7 Rata-rata Biaya Rekening Listrik per 50,000

Bulan

8 Rata-rata Biaya Rekening Pulsa 0

Telepon/HP per Bulan untuk Sekeluarga

9 Rata-rata Biaya Rekening Internet per 100,000 Paket internet

Bulan untuk Sekeluarga sebulan

I. LINGKUNGAN RUMAH

No Bagian Kondisi Keterangan

1 Taman Tidak punya

2 Pagar Tidak punya

3 Jalan Masuk Beton/Aspal/Paving blok, lebar < 4 meter

4 Selokan Air Aliran air lancar menggunakan pipa

air langsung
menuju
pembuangan

J. PERABOT RUMAH TANGGA & ELEKTRONIK

No Bagian Kondisi Keterangan

1 Meja Kursi Ruang Tamu Bahan dan desain biasa

2 Almari, Bifet dan Sejenisnya Bahan kayu daur ulang Lemari pakaian

3 Meja Kursi Ruang Keluarga Tidak punya

4 Meja Kursi Ruang Makan Tidak punya

5 Meja Kursi Teras Tidak punya

6 Tempat Tidur Kasur kapuk/busa

7 Meja Rias Layak pakai Milik saudara

kandung

8 TV Layar berwarna dan kondisi baik TV tabung

berwarna 21 inchi

9 VCD/DVD Player dan Sound System Tidak punya

10 Dispenser Air Tidak punya

11 Kulkas Tidak punya

12 AC (dalam satu rumah) Tidak punya

13 Kipas Angin 1 buah

14 Alat Dapur Kurang lengkap, baik

15 Mesin Cuci Tidak punya

16 Harga Komputer PC 0

17 Harga Laptop 0

Dokumen ini dicetak oleh 233230090591 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 27 Juni 2023 14:30:47
No Bagian Kondisi Keterangan

18 Harga Smartphone/Tablet PC 2,400,000

K. INFORMASI SOSIAL EKONOMI KELUARGA

No Uraian Isian Keterangan

1 Pendapatan & gaji/upah (termasuk 1,000,000 Rata rata perbulan

tunjangan) ayah/wali dari hasil panen
selama 4 bulan

2 Pendapatan lain di luar pendapatan rutin 200,000 Hasil jasa urut

(Ayah/Wali)

3 Pendapatan & gaji/upah (termasuk 0 Tidak bekerja

tunjangan) ibu/wali

4 Pendapatan di luar pendapatan rutin 0 Tidak bekerja

(Ibu/Wali)

5 Total hutang 3,500,000 Hutang di saudara,

tidak ada sistem
cicilan

6 Cicilan hutang per bulan 0 Tidak ada cicilan

7 Total piutang 0 Tidak punya

8 Cicilan piutang per bulan 0 Tidak punya

9 Pengeluaran Pokok per bulan 1,500,000

10 Pengeluaran Transportasi per bulan 100,000

11 Pengeluaran Pendidikan per bulan 0 Tidak ada

12 Pengeluaran Kesehatan per bulan 0 Tidak ada

13 Pengeluaran Lain-lain per bulan 100,000

L. KEPEMILIKAN ASET (HARTA)

No Jenis Aset Nilai (Rupiah) Keterangan

1 Sawah 50,000,000 kurang lebih, tidak

tahu harga pasti

2 Tanah/Ladang/Kebun 6,000,000 kurang lebih, tanah

masih dalam 1
nama belum
dipecah. Jadi
belum jelas.

3 Ternak 0

4 Deposito/Tabungan/Giro 0

5 Perhiasan 0

6 Lainnya (Sebutkan di Kolom Keterangan) 0

M. SARANA TRANSPORTASI

Dokumen ini dicetak oleh 233230090591 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 27 Juni 2023 14:30:47
No Jenis Sarana Perkiraan Harga Pasar Keterangan

1 Semua Mobil yang Dimiliki 0

2 Semua Motor yang Dimiliki 6,000,000 kurang lebih

3 Semua Sepeda yang Dimiliki 0

Dokumen ini dicetak oleh 233230090591 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 27 Juni 2023 14:30:47
N. HAL-HAL YANG PERLU DILAPORKAN

Tuliskan Hal yang Perlu : Tidak ada hal yang perlu dilaporkan
Dilaporkan

O. RIWAYAT ORGANISASI

No Tahun Jenis/Nama Organisasi Jabatan/Jenjang Organisasi

1 2021 English Club Anggota

P. PEMINATAN

No Peminatan Bidang Keterangan

1 Minat Organisasi Ideologi da UKM English

Debating Society
(EDS)

Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya, tidak ada kepemilikan yang tidak saya
sebutkan, dan apabila ada data dan informasi yang tidak benar saya bersedia diberi sanksi
dibatalkan/digugurkan sebagai mahasiswa Universitas Negeri Semarang.

Terima kasih.

Orang Tua/Wali Pemohon ................................, 27 Juni 2023

Pemohon

Kasiri Novita Sari

Dokumen ini dicetak oleh 233230090591 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 27 Juni 2023 14:30:47
 Form 6

FORMULIR KESEDIAAN MEMBAYAR

Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Kasiri
Alamat Rumah : - Kab. Tegal Prov. Jawa Tengah 52462 RT/RW 03/04 Kelurahan
Surokidul Kecamatan 52462
No. Telepon/HP : 087716279281
Pekerjaan/Jabatan : Petani
Alamat Kantor/Pekerjaan : ......................................................................................................
Nomor Telepon : ...................................

Adalah Orang Tua/Wali dari calon mahasiswa

Nama : Novita Sari
Nomor Peserta : 233230090591
Program Studi : Akuntansi S1
Fakultas : Ekonomika dan Bisnis
No. Telepon/HP : 085743855944

Menyatakan bahwa saya bersedia menerima keputusan yang akan dikeluarkan oleh Universitas Negeri
Semarang dalam penentuan besaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang harus saya bayarkan dan tidak akan
menuntut pengembalian UKT tersebut di kemudian hari dengan alasan atau sebab apapun.

Saya bersedia untuk membayar Biaya Uang Kuliah Tunggal (UKT) setiap semester di Universitas Negeri
Semarang sesuai yang telah ditetapkan oleh Tim Penetapan UKT.

Demikian Surat Kesediaan Membayar ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

................................, 27 Juni 2023

Yang Membuat Pernyataan

Kasiri

Dokumen ini dicetak oleh 233230090591 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 27 Juni 2023 14:30:47
 Form 7

SURAT PERNYATAAN BUKAN PEROKOK AKTIF

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Novita Sari

Nomor Peserta : 233230090591
Program Studi : Akuntansi S1
Fakultas : Ekonomika dan Bisnis

dengan ini menyatakan bahwa saya bukan perokok aktif dan tidak akan menjadi perokok aktif selama
menjadi penerima Uang Kuliah Tunggal selain kategori tertinggi. Jika di kemudian hari ditemukan
pelanggaran atas pernyataan di atas, maka saya siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

................................, 27 Juni 2023

Hormat Saya,

Novita Sari

Dokumen ini dicetak oleh 233230090591 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 27 Juni 2023 14:30:47
 CHECKLIST DOKUMEN PENDUKUNG

No Jenis Dokumen Calon Mahasiswa Verifikator

Ada Tidak Terbaca Tidak Terbaca

1 Slip gaji orang tua (ayah dan ibu, atau wali)

yang bekerja di sektor formal, atau surat
keterangan penghasilan total dari RT/RW
yang diketahui Lurah/Kepala Desa setempat
bagi yang bekerja di sektor informal

2 Fotocopy rekening listrik/bukti pembelian

pulsa listrik rumah/tempat tinggal orang
tua/wali, tiga pembayaran/pembelian terakhir

3 Fotocopy rekening telepon rumah/tempat

tinggal orang tua/wali tiga bulan terakhir

4 Fotocopy rekening air rumah/tempat tinggal

orang tua/wali tiga bulan terakhir

5 Fotocopy Kartu Keluarga (KK) dan Kartu

Tanda Penduduk (KTP) orang tua/wali yang
masih berlaku

6 Fotocopy Kartu BPJS/Jamkesmas/Kartu

Indonesia Sehat/Askes

7 Foto rumah dari luar dan dari dalam

Foto rumah tampak depan
Foto rumah dari gang/jalan masuk
Foto ruang tamu
Foto dapur
Foto kamar mandi
Foto kamar tidur
Foto ruang makan/keluarga/tengah

8 Fotocopy semua Pajak Bumi dan Bangunan

(PBB) kepemilikan rumah/ tanah

9 Fotocopy semua PKB (Pajak Kendaraan

Bermotor) yang dimiliki

10 Fotocopy Setoran Pajak Tahunan (SPT),

kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
(apabila memiliki)

11 Kuitansi Biaya Pendidikan SMA/SMK/MA atau

Keterangan Beasiswa

12 Surat Keterangan dari Kepala Sekolah yang

menjelaskan besaran biaya Uang Pangkal
yang seharusnya dibayar dan besaran biaya
Uang Pangkal yang dibayarkan semasa
SMA/SMK/MA

Dokumen ini dicetak oleh 233230090591 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 27 Juni 2023 14:30:47
 No Jenis Dokumen Calon Mahasiswa Verifikator

Ada Tidak Terbaca Tidak Terbaca

13 Fotocopy SPT orang tua, kartu NPWP orang

tua (apabila memiliki)

14 Fotocopy SPT badan tahun 2015 atau tahun

2016 (apabila memiliki)

15 Fotocopy Surat Perjanjian Hutang-Piutang

(apabila memiliki)

16 Fotocopy Surat Ijin Usaha (apabila memiliki)

........................................, 27 Juni 2023

Verifikator Calon Mahasiswa

____________________________________ Novita Sari

Dokumen ini dicetak oleh 233230090591 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 27 Juni 2023 14:30:47
 LAMPIRAN
Foto rumah tampak depan (terlihat seluruh sudut rumah)

Dokumen ini dicetak oleh 233230090591 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 27 Juni 2023 14:30:47
Dokumen ini dicetak oleh 233230090591 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 27 Juni 2023 14:30:47
Foto rumah dari gang/jalan masuk

Dokumen ini dicetak oleh 233230090591 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 27 Juni 2023 14:30:47
Foto panorama ruang tamu

Dokumen ini dicetak oleh 233230090591 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 27 Juni 2023 14:30:47
Foto ruang makan/keluarga/tengah

Dokumen ini dicetak oleh 233230090591 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 27 Juni 2023 14:30:47
Foto dapur

Dokumen ini dicetak oleh 233230090591 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 27 Juni 2023 14:30:47
Foto kamar mandi

Dokumen ini dicetak oleh 233230090591 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 27 Juni 2023 14:30:47
Scan/Foto semua PKB (Pajak Kendaraan Bermotor) yang dimiliki

Dokumen ini dicetak oleh 233230090591 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 27 Juni 2023 14:30:47
Scan/Foto KK (Kartu Keluarga)

Dokumen ini dicetak oleh 233230090591 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 27 Juni 2023 14:30:47
Scan/Foto rekening listrik/bukti pembelian pulsa listrik 3 pembayaran/pembelian terakhir (seluruh
rumah yang dimiliki)

Dokumen ini dicetak oleh 233230090591 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 27 Juni 2023 14:30:47
Scan/Foto rekening telepon 3 bulan terakhir

Dokumen ini dicetak oleh 233230090591 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 27 Juni 2023 14:30:47
Scan/Foto rekening air/telpon 3 bulan terakhir

Dokumen ini dicetak oleh 233230090591 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 27 Juni 2023 14:30:47
Scan/Foto slip gaji atau surat keterangan penghasilan orang tua/wali

Dokumen ini dicetak oleh 233230090591 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 27 Juni 2023 14:30:47
Scan/Foto semua PBB yang dimiliki

Dokumen ini dicetak oleh 233230090591 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 27 Juni 2023 14:30:47
Kuitansi Biaya Pendidikan SMA/SMK/MA atau Keterangan Beasiswa

Dokumen ini dicetak oleh 233230090591 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 27 Juni 2023 14:30:47
 Dokumen ini dicetak oleh 233230090591 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 27 Juni 2023 14:30:47

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)