PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 1 WANAREJA
Jalan Cileneng Kec. Wanareja Telp (0280)6260131 Email : smp1wanareja@yahoo.com
CILACAP
Kode Pos 53265

NO. PENDAFTARAN : 22 _________

Pas foto FORMULIR PENDAFTARAN
3x4 CALON PESERTA DIDIK BARU
TAHUN PELAJARAN 2022 / 2023

1. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………

2. Tempat / tanggal lahir : ……………………………………………………………………
3. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………
4. Agama : ……………………………………………………………………
5. Asal Sekolah
5.1. SD / MI : ……………………………………………………………………
5.2. Alamat Sekolah : ……………………………………………………………………
6. No. Induk Siswa Nasional ( NISN ) : ……………………………………………………………………
7. Daftar Nilai Raport 6 Semester : Jumlah: ......................... Rata – rata : ......................
8. Jarak Rumah : ................................................................................................
9. Nomor KIP / PKH : ................................................................................................
10. Alamat calon siswa :RT … RW …. Dusun ……………… Desa ………………………
Kec. ………………………..Kab. ………………………………..
11. Nama Orang Tua / Wali
11.1. Ayah : …………………………………………………………………….
11.2. Ibu : …………………………………………………………………..
12. Pekerjaan Orang Tua / Wali
12.1. Ayah : …………………………………………………………………….
12.2. Ibu : …………………………………………………………………….
13. Alamat Orang Tua / Wali :RT … RW …. Dusun ……………… Desa ………………………
Kec. ………………………..Kab. ………………………………..
Telp /HP : …………………………………………………………

Wanareja, Juni 2022

Calon Siswa

………………………………..
Keterangan :
1. Formulir ini diisi dengan huruf balok, ditandatangani oleh calon siswa dan ditempeli foto 3 x 4
2. Setelah diisi diserahkan kepada petugas pendaftar dengan dilampiri :
a. Surat Keterangan Lulus asli
b. Surat Keterangan Nilai Raport 6 Semester asli
c. Fotocopy KIP / PKH
d. Fotocopy Akte Kelahiran / Surat Kenal Lahir dari Kelurahan / Desa
e. Fotocopy Kartu Keluarga / Surat Keterangan Domisili
f. Lembar Pengukuran Jarak Rumah
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 1 WANAREJA
Jalan Cileneng Kec. Wanareja Telp (0280)6260131 Email : smp1wanareja@yahoo.com
CILACAP
Kode Pos 53265

KARTU PENDAFTARAN
CALON PESERTA DIDIK BARU SMP NEGERI 1 WANAREJA AFIRMASI
TAHUN PELAJARAN 2022 / 2023

NOMOR PENDAFTARAN : 22 ……………….. Ruang : …………………..

NAMA : ………………………………………………….
ASAL SEKOLAH : ………………………………………………….
ALAMAT CALON SISWA : RT …… RW …… Dusun : …………….. Desa : …………………
Kec. …………………… Kab. ……………………………………

Wanareja, Juni 2022

Petugas Pendaftar

………………………….
NIP. …………………….

Keterangan :
1. Kartu pendaftaran ini jangan sampai hilang dan untuk bukti Daftar Ulang bagi yang diterima
2. Pengumuman tanggal 25 Juni 2022
3. Daftar Ulang tanggal 27 – 28 Juni 2022

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 1 WANAREJA
Jalan Cileneng Kec. Wanareja Telp (0280)6260131 Email : smp1wanareja@yahoo.com
CILACAP
Kode Pos 53265

KARTU PENDAFTARAN
CALON PESERTA DIDIK BARU SMP NEGERI 1 WANAREJA AFIRMASI
TAHUN PELAJARAN 2022 / 2023

NOMOR PENDAFTARAN : 22 ……………….. Ruang : …………………..

NAMA : ………………………………………………….
ASAL SEKOLAH : ………………………………………………….
ALAMAT CALON SISWA : RT …… RW …… Dusun : …………….. Desa : …………………
Kec. …………………… Kab. ……………………………………

Wanareja, Juni 2022

Petugas Pendaftar

………………………….
NIP. …………………….

Keterangan :
1. Kartu pendaftaran ini jangan sampai hilang dan untuk bukti Daftar Ulang bagi yang diterima
2. Pengumuman tanggal 25 Juni 2022
3. Daftar Ulang tanggal 27 – 28 Juni 2022