FORMULIR PENDAFTARAN

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU UNIVERSITAS DR. SOEBANDI

JL dr. Soebandi No 99 Jember Telp : 08113617699 Fax : 0331483536

PEMINATAN

Program : Reguler
Jalur : Reguler
Gelombang : G1 | Gelombang 1 - Rp. 300.000
Pendidikan Terakhir : SMA / sederajat
Tipe Lulusan : IPS
Pilihan Program Studi : S1 S1 Ilmu Keperawatan
Sumber Informasi : WA

DATA CALON MAHASISWA

NO KTP/ NIK : 3511110601040001

(nomor KTP tanpa tanda baca)
Nama Lengkap : MOCHAMMAD SYAFRIL
(Nama lengkap sesuai ijazah tanpa gelar akademisi)
Tempat, Tanggal Lahir : BONDOWOSO, 06 Januari 2004
Jenis Kelamin :L Tinggi Badan : 171 cm Berat Badan : 62 Kg
Agama : Islam
Kewarganegraan : Indonesia
Status Sipil : Belum Menikah
Ukuran Almamater :L
Alamat : JL ABDUL WAHID GG KEJAKSAAN RT 11 RW 3
KELURAHAN NANGKAAN BONDOWOSO
Dusun : NANGKAAN
RT : 11 RW :3
Kelurahan : NANGKAAN
Kecamatan : Kec. Bondowoso
Kota / Kabupaten : Kab. Bondowoso Kode Pos : 68215

Provinsi : Prop. Jawa Timur

Telepon Seluler / HP : 087841656181
Alamat Email : syafrilbondowoso@gmail.com
Alamat Surat Menyurat : Jl. Letjen Suprapto No.153, Dabasah, Kec. Bondowoso,
Kabupaten Bondowoso, Jawa Timur 68211

DATA ORANG TUA

Nama Ayah Kandung : SYAFRUDIN
Tempat, Tanggal Lahir : BIMA, 10 September 1977
Agama : Islam
Alamat : JL ABDUL WAHID GG KEJAKSAAN RT 11 RW 3
KELURAHAN NANGKAAN BONDOWOSO
Kelurahan :
Kecamatan : Kec. Bondowoso
Kota / Kabupaten : Kab. Bondowoso Kode Pos : 68215
Provinsi : Prop. Jawa Timur
Telepon Seluler : 085330169678
Telepon Rumah : 087841656181
Pendidikan Terakhir : SMA / sederajat
Pekerjaan : PNS/TNI/Polri
Penghasilan Orang Tua : Rp. 2,000,000 - Rp. 4,999,999
Nama Instansi : KORAMIL
Alamat Instansi : PONCOGATI, KEC. CURAH DAMI, KABUPATEN
BONDOWOSO, JAWA TIMUR
Nama Ibu Kandung : SRI WAHYUNI
Kelurahan : NANGKAAN
Kecamatan : Kec. Bondowoso
Kota / Kabupaten : Kab. Bondowoso Kode Pos : 68215
Provinsi : Prop. Jawa Timur

PENDIDIKAN TERAKHIR

Status Mahasiswa : Peserta didik baru

Nama Sekolah / Kampus : SMAN 2 BONDOWOSO | Kab. Bondowoso
NIS / NIM : 0047881283
Jurusan : IPS
Alamat : JL. LETJEN SUPRAPTO NO.153, DABASAH, KEC.
BONDOWOSO, KABUPATEN BONDOWOSO
Kecamatan : Kec. Bondowoso
Kota / Kabupaten : Kab. Bondowoso Kode Pos : 68211
Provinsi : Prop. Jawa Timur
Telepon Sekolah : (0332) 421822
Tahun Lulus : 2023
No Ijazah : DN-05/M-SMA/K13/0113597
Nilai Rata-Rata / IPK : 78.84
 Peserta

MOCHAMMAD SYAFRIL
Pas Foto
Catatan :
* biaya yang telah masuk tidak dapat dikembalikan
* ketika data sudah di submit,pastikan data telah sesuai

Kelengkapan PMB

1. KTP
2. Kartu Keluarga
3. Ijazah
4. SKL