Telkom University

Jl.Telekomunikasi No.1, Terusan Buah Batu

Bandung 40257
Indonesia

FORMULIR DATA MAHASISWA

Tempelkan pas
foto
4x6 disini

<

Data Akademik

Nomor Peserta : 22179001669

Jalur Seleksi : JPA 1 TAHAP 2
S1 MANAJEMEN (MANAJEMEN BISNIS TELEKOMUNIKASI &
Program Studi :
INFORMATIKA)
Fakultas : EKONOMI DAN BISNIS

Data Pribadi

Nama Lengkap : ALIT BUDI ARTAWAN

Nama Panggilan : ALIT
Tempat Lahir : KOTA PALU
Tanggal Lahir : 25-02-2005
Jenis Kelamin : PRIA
Tipe Darah :O
Agama : ISLAM
Status Pernikahan : LAJANG
Kebangsaan : INDONESIA
Suku : KAILI

Data Alamat

Provinsi Asal : SULAWESI TENGAH

Kota/Kabupaten Asal : KOTA PALU

Alamat Asal : BTN PALUPI PERMAI BLOK B NO. 53 PALU

Kode Pos Asal : 94238

Alamat di Bandung :
Kode Pos di Bandung :

Data Kontak

Telepon Selular : +6285341682124

Telepon Rumah :
Email Utama : alitbudi37773@gmail.com
alitbudi37773@gmail.com
Email Tambahan :

Jejaring Sosial :
No. HP orang tua untuk menerima SMS
: 081245194038
informasi akademik

Sekolah Menengah Atas

Nama Sekolah : SMAN 3 PALU

Program Studi : IPA
Status Sekolah : NEGERI
Tahun Kelulusan : 2023
Nilai Akhir :
NISN : 0052953078

Data Ayah

Nama : NYOMAN SUKRAM

Tempat Lahir : BALI
Tanggal Lahir : 02-09-1972
Telepon Selular : 085250088105
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : PEGAWAI SWASTA
Instansi Kerja :
Posisi Pekerjaan :
Tingkat Kerja :
NIK/NIP : 7271030209720003
Pendapatan : Rp. 10.000.000,00 / Bulan
Alamat Kantor :

Alamat Ayah

Provinsi : SULAWESI TENGAH

Kota : KOTA PALU

Alamat : BTN PALUPI BLOK B NO.53

Kode Pos : 94238

Data Ibu
Nama : FATMAWATI
Tempat Lahir : PALU
Tanggal Lahir : 13-08-1972
Telepon Selular : 081245194038
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : TIDAK BEKERJA
Instansi Kerja :
Posisi Pekerjaan :
Tingkat Kerja :
NIK/NIP :
Pendapatan : Rp. 0,00 / Bulan
Alamat Kantor :

Alamat Ibu

Provinsi : SULAWESI TENGAH

Kota : KOTA PALU

Alamat : BTN PALUPI BLOK B NO.53

Kode Pos : 94238

Saudara

Tidak ada saudara

Kegemaran

Kegemaran :
Olah raga :
Kesenian :

Organisasi

TIdak Ada Organisasi

Prestasi

Tidak Ada Prestasi

 .................., 24 Juli 2023

(......................................)

Pencetakan Formulir Data Peserta pada tanggal 24 Juli 2023 pukul 16:17:11 oleh 22179001669