Kepada, Yth

...............................................................

Di tempat

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ZAHRA KURNIADEWI
Tempat, Tanggal Lahir : Karawang, 23 Juni 2013 Alamat Facebook Siswa :
No KTP (Jika> 17 tahun) : Alamat Instagram siswa :
NISN :
Kelas : 5 A ( Lima )
No WA Anak Khusus SMA/SMK :
Alamat Rumah Lengkap : Perumahan Mentari Villa Nomor Rumah Blok D 9 No 12
RT: 041 Kelurahan/ Desa:Karang Joang
Kecamatan : Balikpapan Kabupaten/Kota: Balikpapan
Nama Sekolah : SDN 018 Balikpapan
NPSN : 30401442
Alamat Sekolah : Jln. Soekarno Hatta Km 24 RT.042 Balikpapan Utara - Balikpapan
Nama Kepala Sekolah : Marsudi S.pd M.M
No. HP Kepala Sekolah : 085247401055
Nama Ibu Kandung/Wali : Ika Nurwati
Pekerjaan Orang Tua : Mengurus Rumah Tangga
Nama Ayah Kandung/Wali : Sugandi
No. KTP Ayah : 3215201512860001
No. HP Ayah (WhatsApp ) : 081350846784 *Alamat Facebook/instagram:Ayah :
No. KTP Ibu : 3215204804880001
No. HP Ibu (WhatsApp ) : 082158728312 *Alamat Facebook/instagram Ibu :
No. Kartu Keluarga : 6401080608200011
Menyerahkan formulir melalui : RT.037
Apakah sebelumnya pernah mendapatkan bantuan Beasiswa PIP pada tahun sebelumnya ? Ya / Tidak
(dicoret) Menyatakan bawah data diatas adalah benar dan bermaksud mengajukan beasiswa aspirasi PIP
tahun 2023.
Apabila dikemudian hari saya lolos seleksi dan mendapatkan beasiswa tersebut, maka saya siap belajar
lebih giat untuk mengejar cita-cita saya, dan siap berjuang bersama Ibu Hetifah untuk memajukan
pendidikan di Balikpapan dan Kalimantan Timur.

Demikian surat pengajuan ini saya buat. Atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan
terimakasih.

Balikpapan, 24 September 2023

Pemohon

( )

Nb : 1. Wajib diisi semua kecuali yang bertanda *

2. Nama tujuan dan biodata diri ditulis lengkap, jelas, dan mudah dibaca.
3. Formulir tidak diperjualbelikan.
4. Melampirkan Fotocopy KTP Orang tua ( Ayah Ibu ) dan Fotocopy Kartu Keluarga ( KK )

Narahubung : Admin PIP Balikpapan (0821-5572-2084) – hanya menerima pesan melalui aplikasi What’s App (WA)