‫بينة الطلب المعهد الدينى السلفي الفطرة‬

DATA SANTRI PONDOK PESANTREN ASSALAFI AL FITHRAH

Jalan. Kedinding Lor 99 Surabaya 60129 Telp. (031) 3722771 - 3722642 Fax. (031) 3766804

A. BIODATA SANTRI
1. No Induk Lokal :
2. No Induk Siswa Nasional :
3. Nama Lengkap (sesuai akte) : Pas
Foto
4. Tempat Lahir : 3X4

5. Tgl, Bulan & Tahun :

6. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
7. Kategori Domisili Santri : Mukim Tidak Mukim
8. Kewarganegaraan :
9. Anak Ke :
10. Jumlah Saudara :
11. Pendidikan Terakhir : Lulus Tahun :
12. No Kartu Keluarga :
13. No KPS / KKS* :
B. ALAMAT TEMPAT TINGGAL
1. Alamat :
2. Desa / Kelurahan :
3. Kecamatan :
4. Kab / Kota :
5. Provinsi : No Telp :
C. INFORMASI PRIBADI AYAH
1. Nama Ayah :
2. No KTP :
3. Pendidikan Formal : SD SLTP SLTA Diploma S1 S2/Lebih
4. Pekerjaan Ayah :
D. INFORMASI PRIBADI IBU :
1. Nama Ibu :
2. No KTP :
3. Pendidikan Formal : SD SLTP SLTA Diploma S1 S2/Lebih
4. Pekerjaan Ibu :
5. Rata-rata Penghasilan : < Rp. 500.000 Rp. 500.000 > 1.000.000 Rp. 1.000.000 > 2.000.000

orang tua 1 bulan : Rp. 2.000.000 > 3.000.000 Rp. 3.000.000 > 5.000.000 Rp. 5.000.000 >

6. Nomor Kartu Indonesia Pintar (KIP) ** :

7. Status Penerima Manfaat PIP : Ya Tidak
Melalui Pesantren ***
E. DATA MINAT BAKAT
1. Hobi :
2. Prestasi :
3. Mata Pelajaran yang disenangi :
4. Cita-Cita :

F. KETERANGAN
* Diisi dengan Nomor Kartu Perlindungan Sosial (KPS) & Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)

** Diisi dengan Nomor Kartu Indonesia Pintar (jika santri tersebut menerima KIP )

*** Diisi jika menerima manfaat Program Indonesia Pintar (PIP) dari Pondok Pesantren
G. PENERIMAAN KEPALA KAMAR
Atas nama Pengurus Pondok Pesantren Assalafi Al Fithrah Surabaya, sebagai Kepala Kamar
Nama menerangkan bahwa Santri Baru tersebut diatas, kami terima dan menjadi
tanggung jawab kami sebagai anggota kamar kami.

Tanda Tangan Penerima

H. DATA PERKEMBANGAN SANTRI
1. Diterima di Pesantren ini pada Tanggal Bulan Tahun
2. Tahun Meninggalkan Pesantren, dengan alasan :

3. Pindah/ Melanjutkan ke :

SURAT PERNYATAAN CALON SANTRI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya sebagai CALON SANTRI, menyatakan dengan sebenarnya
bahwa saya BERSEDIA MENTAATI SEGALA TATA TERTIB/ PERATURAN yang berlaku di Pondok
Pesantren Assalafi Al Fithrah, apabila di kemudian hari saya melakukan pelanggaran dalam bentuk apapun
maka saya siap menanggung dan menerima sikap/ keputusan yang diambil oleh Pengurus Pondok atas
pelanggaran tersebut.

SURAT PERNYATAAN WALI SANTRI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya sebagai WALI SANTRI, menyatakan dengan sebenarnya bahwa
saya telah menyerahkan sepenuhnya anak saya menjadi tanggung jawab Pengurus Pondok Pesantren Assalafi
Al Fithrah, apabila di kemudian hari anak saya melakukan pelanggaran dalam bentuk apapun maka saya akan
menerima sikap/ keputusan yang diambil oleh Pengurus Pondok atas pelanggaran tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di :
Pada Tanggal :

Calon Santri Orang Tua / Wali Santri

Mengetahui,
Pengurus Pondok Pesantren Assalafi Al Fithrah

 Lembaran Putih untuk orang tua atau Wali santri

 Lembaran Biru untuk Arsip Pendidikan
 Lembaran Kuning untuk Arsip Kewadifahan
 Lembaran Hijau untuk Arsip Pondok/ Administrasi