NOMOR AHU - 0001626.AH.01.07.TAHUN 2022 Sekretariat Pusat : Padepokan Agung PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE Jl. Merak No. 10 & 17 - Kota Madiun - Provinsi Jawa Timur - Indonesia 63128 Telp. 0351-451548, 491046 Fax. 0351-473357 email : pusatmadiunpsht@gmail.com
FORMULIR BUKU INDUK WARGA TAHUN 2023 CABANG KOTA KEDIRI
Nomor Urut : Pendidikan Umum : NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2009 NIK 3 5 1 8 0 6 0 7 0 2 9 7 0 0 0 1 2 SMP/MTs 2012 Nomor Induk Kependudukan wajib diisi oleh cabang 3 SMU/SMK 2015 4 MAHASISWA 2020 1. DATA ORGANISASI : Nama Cabang : KOTA KEDIRI Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate Nama Ranting : MOJOROTO No. Tingkatan Tahun Lama Latihan Nama Rayon : PADEPOKAN 1 Polos 2021 0 TAHUN 4 BULAN (tempat latihan) 2 Jambon 2022 0 TAHUN 6 BULAN 3 Hijau 2022 0 TAHUN 6 BULAN 2. DATA PRIBADI 4 Putih 2023 0 TAHUN 8 BULAN Nama Lengkap : RIO SLAMET RAMADHAN Jenis Kelamin : LAKI-LAKI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate Tempat, Tgl. lahir : NGANJUK, 07 FEBRUARI 1997 No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan Agama : ISLAM 1 Tingkatan I 2023 KOTA KEDIRI Pekerjaan : SWASTA 2 Tingkatan II Alamat : Ds. Ngetrep Ds. Kurungrejo Kec. Prambon Kab. Nagnjuk 3 Tingkatan III 3. DATA KELUARGA Kecakapan Khusus : Berbahasa Jawa, Bahasa Indonesia Nama Orang Tua/Wali : SUTIARSI Berat Badan : 173 Kg Pekerjaan : SWASTA Tinggi Badan : 70 Cm Alamat : Dsn. Ngetrep, Ds. Kurungrejo, RT. 06 RW. 01 Kecamatan Prambon Kabupaten Nganjuk Nama Isteri : YOLANDA INDRANINGTYAS Pekerjaan : SWASTA Pendidikan terakhir : SMA NEGERI 3 KEDIRI