PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

PUSAT MADIUN - INDONESIA

KEMENKUMHAM RI : IDM 000142231 dan IDM000142233
Sekretariat Pusat :
Padepokan Agung PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
Jl. Merak No. 10 - Kota Madiun - Provinsi Jawa Timur - Indonesia 63128
Telp. 0351-451548, 491046 Fax. 0351-473357 email : pusatmadiunpsht@gmail.com

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2020
2 SMP/MTs belum lulus
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Desa Sukamulya No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Rayon Desa Sukamulya Ds Sukamulya 1 Polos 2017 2 tahun
Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2019 1 tahun
3 Hijau 2020 4 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2121 5 bulan
Nama Lengkap : ANNISA LAILATUL JANAH Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Sukamulya, 26-08-2007 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Minggu Kliwon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Ds Sukamulya Kec Batu ampar Kab Seruyan Nama Orang Tua/Wali : Boiman
................................................................................... Pekerjaan : Wiraswasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Desa Sukamulya Kec. Batu Ampar
Berat Badan : 55 Kg Kab. Seruyan Kalteng
Tinggi Badan : 148 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,
 ANNISA LAILATUL JANAH

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2017
2 SMP/MTs 2020
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Desa Wanatirta No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Desa Wanatirta Kec. Batu Ampar 1 Polos 2020 3 bulan
Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : AGUS TRI UTOMO Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Purworejo, 03-08-2003 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Selasa Pon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Desa Wanatirta Kec. Batu Ampar Nama Orang Tua/Wali : Kasiyanto
Kab. Seruyan Kalteng Pekerjaan : Petani
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Purworejo Jawa Tengah
Berat Badan : 48 kg ......................................................
Tinggi Badan : 152 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

AGUS TRI UTOMO

 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2019
2 SMP/MTs belum lulus
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Desa Wanatirta No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Desa Wanatirta Kec. Batu Ampar 1 Polos 2020 3 bulan
Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : AHYA HUDI SETIAWAN Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Pemalang, 07-01-2007 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Minggu Wage 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Desa Wanatirta Kec. Batu Ampar Nama Orang Tua/Wali : Diyatno
Kab. Seruyan Kalteng Pekerjaan : Wiraswasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Desa Wanatirta Kec. Batu Ampar
Berat Badan : 44 kg Kab. Seruyan Kalteng
Tinggi Badan : 158 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

AHYA HUDI SETIAWAN

 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2019
2 SMP/MTs belum lulus
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Desa Wanatirta No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Desa Wanatirta Kec. Batu Ampar 1 Polos 2020 3 bulan
Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : ALYA FADILA Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Wanatirta, 20-07-2007 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Jumat Pon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Desa Wanatirta Kec. Batu Ampar Nama Orang Tua/Wali : Yokandi
Kab. Seruyan Kalteng Pekerjaan : Petani
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Desa Wanatirta Kec. Batu Ampar
Berat Badan : 59 kg Kab. Seruyan Kalteng
Tinggi Badan : 159 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

ALYA FADILA
 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2010
2 SMP/MTs 2013
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2016
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Desa Wanatirta No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Desa Wanatirta Kec. Batu Ampar 1 Polos 2020 3 bulan
Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : EVA MEIDARI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Sragen, 01-05-1997 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Kamis Legi 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Wiraswasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Desa Wanatirta Kec. Batu Ampar Nama Orang Tua/Wali : Rusdiyanto
Kab. Seruyan Kalteng Pekerjaan : Petani
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Desa Wanatirta Kec. Batu Ampar
Berat Badan : 62 kg Kab. Seruyan Kalteng
Tinggi Badan : 152 cm Nama Isteri : Ngadiman
Pekerjaan : Petani
Pendidikan terakhir : SMP
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

EVA MEIDARI
 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2017
2 SMP/MTs 2020
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Desa Wanatirta No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Desa Wanatirta Kec. Batu Ampar 1 Polos 2020 3 bulan
Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : HENI ANITA Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Wanatirta, 04-07-2004 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Minggu Pon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Desa Wanatirta Kec. Batu Ampar Nama Orang Tua/Wali Amirudin
Kab. Seruyan Kalteng Pekerjaan : Petani
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Desa Wanatirta Kec. Batu Ampar
Berat Badan : 48 kg Kab. Seruyan Kalteng
Tinggi Badan : 155 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

HENI ANITA
 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2008
2 SMP/MTs 2011
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Desa Wanatirta No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Desa Wanatirta Kec. Batu Ampar 1 Polos 2020 3 bulan
Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : SAEFUDIN Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Kuala Pembuang, 01-07-1995 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Sabtu Legi 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Wiraswasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Desa Wanatirta Kec. Batu Ampar Nama Orang Tua/Wali : Dayat
Kab. Seruyan Kalteng Pekerjaan : Petani
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Desa Wanatirta Kec. Batu Ampar
Berat Badan : 51 kg Kab. Seruyan Kalteng
Tinggi Badan : 175 cm Nama Isteri : Sukimah
Pekerjaan : Petani
Pendidikan terakhir : SD
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

SAEFUDIN
 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2019
2 SMP/MTs -
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Katayang Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 1 Katayang Estate 1 Polos 2020 3 bulan
................................................................................... 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : AHMAD FADLIL AZIZ Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Cilacap, 07-08-2006 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Senin Legi 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 1 Katayang Estate Nama Orang Tua/Wali : Tisman
................................................................................... Pekerjaan : Karyawan swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 1 Katayang Estate
Berat Badan : 55 kg ......................................................
Tinggi Badan : 160 kg Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

AHMAD FADLIL AZIZ

 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2019
2 SMP/MTs -
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Katayang Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 1 Katayang Estate 1 Polos 2020 3 bulan
................................................................................... 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : FARID SRIYANTO Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Boyolali, 26-09-2007 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Rabu Legi 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 1 Katayang Estate Nama Orang Tua/Wali : Kardi
................................................................................... Pekerjaan : Karyawan swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Emplasment Katayang Estate
Berat Badan : 45 kg ......................................................
Tinggi Badan : 158 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

FARID SRIYANTO
 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2020
2 SMP/MTs -
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Katayang Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 1 Katayang Estate 1 Polos 2020 3 bulan
................................................................................... 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : HENDY EKA AGUSTINE Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Kebumen, 01-08-2007 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Jumat Legi 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 1 Katayang Estate Nama Orang Tua/Wali : Rubiyanto
................................................................................... Pekerjaan : Karyawan swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 1 Katayang Estate
Berat Badan : 50 kg ......................................................
Tinggi Badan : 158 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,
 HENDY EKA AGUSTINE

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2019
2 SMP/MTs -
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Katayang Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 1 Katayang Estate 1 Polos 2020 3 bulan
................................................................................... 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : NAILA NAJWA AZKANI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Subang, 30-03-2007 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Jumat Legi 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 1 Katayang Estate Nama Orang Tua/Wali : M Nasihin
................................................................................... Pekerjaan : Karyawan swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Emplasment Katayang Estate
Berat Badan : 46 kg ......................................................
Tinggi Badan : 157 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,
 NAILA NAJWA AZKANI

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2001
2 SMP/MTs 2004
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2007
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Mandang Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 2 Mandang Estate Ds Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : ABDUL ROHCKIM Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Blora, 30-04-1988 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Sabtu Pon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Mandang Estate Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Parmin
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Petani
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Blora Jawa Tengah
Berat Badan : 73 kg ......................................................
Tinggi Badan : 175 cm Nama Isteri : Uswatun Hasanah
Pekerjaan : Karyawan swasta
Pendidikan terakhir : SMA
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,
 PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR

ABDUL ROHCHIM

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2014
2 SMP/MTs 2017
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2020
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Mandang Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 2 Mandang Estate Ds Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : AGUNG GUMELAR NUROHMAN Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Cilacap, 14-10-2000 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Sabtu Pon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Mandang Estate Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Tarmo
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 2 Mandang Estate Ds Rungau Raya
Berat Badan : 51 kg Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 156 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
 PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

AGUNG GUMELAR NUROHMAN

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 1989
2 SMP/MTs -
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Mandang Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 2 Mandang Estate Ds Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : ARIS Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Purworejo, 08-10-1975 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Selasa Pon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 3 Mandang Estate Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Sumadi
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Petani
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Purworejo Jawa Tengah
Berat Badan : 50 kg ......................................................
Tinggi Badan : 160 cm Nama Isteri : Tumitis Sarwo Rahayu
Pekerjaan : Karyawan swasta
Pendidikan terakhir : SMA
 3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

ARIS

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2019
2 SMP/MTs -
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Mandang Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 2 Mandang Estate Ds Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : DEDE HIDAYATULLAH Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Banjanegara, 07-12-2005 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Kamis Pahing 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Mandang Estate Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Aminudin
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 2 Mandang Estate Ds Rungau Raya
Berat Badan : 55 kg Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 154 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
 Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

DEDE HIDAYATULLAH

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2018
2 SMP/MTs 2021
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Mandang Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 2 Mandang Estate Ds Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : DIA AYU ROHMAYANI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Sampit, 13-10-2005 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Kamis Pon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Mandang Estate Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Sardi
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 2 Mandang Estate Ds Rungau Raya
Berat Badan : 60 kg Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 155 cm Nama Isteri : -
 Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

DIA AYU ROHMAYANI

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2019
2 SMP/MTs -
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Mandang Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 2 Mandang Estate Ds Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : FAUZATUN NABILA Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Kebumen, 23-05-2007 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Rabu Kliwon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Mandang Estate Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : M Khamdun R
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 2 Mandang Ds Rungau Raya
Berat Badan : 58 kg Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan
 Tinggi Badan : 158 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

FAUZATUN NABILA

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2019
2 SMP/MTs -
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Mandang Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 2 Mandang Estate Ds Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : NOVILA SAFITRI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Wonosobo, 05-11-2007 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Senin Legi 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Mandang Estate Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Susanto
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 2 Mandang Ds Rungau Raya
 Berat Badan : 45 kg Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 149 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

NOVILA SAFITRI

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2018
2 SMP/MTs 2021
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Mandang Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 2 Mandang Estate Ds Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : RISMA TRIA UTAMI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Kebumen, 15-08-2005 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Minggu Wage 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 3 Mandang Estate Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Jemari
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan swasta
 Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 3 Mandang Ds Rungau Raya
Berat Badan : 58 kg Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 155 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

RISMA TRIA UTAMI

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 1998
2 SMP/MTs 2001
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2003
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Mandang Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 2 Mandang Estate Ds Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : SODIKIN Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Kotawaringin Barat, 26-01-1985 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Sabtu Pon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karywan swast 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Mandang Estate Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Calam
 Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Petani
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pemalang Jawa Tengah
Berat Badan : 68 kg ......................................................
Tinggi Badan : 167 cm Nama Isteri : Suprapti
Pekerjaan : IRT
Pendidikan terakhir : SLTP
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

SODIKIN

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2018
2 SMP/MTs 2021
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Mandang Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 2 Mandang Estate Ds Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : SUCI OKTAVIANI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Cilacap, 28-10-2005 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Jumat Pon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
 Alamat : Pondok 2 Mandang Estate Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Goris
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 2 Mandang Ds Rungau Raya
Berat Badan : 42 kg Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 154 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

SUCI OKTAVIANI

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2019
2 SMP/MTs -
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Mandang Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 2 Mandang Estate Ds Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : TRI ENDAH WATI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Kebumen, 13-03-2005 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Minggu Wage 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
 Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 3 Mandang Estate Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Saiman
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 2 Mandang Ds Rungau Raya
Berat Badan : 48 kg Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 155 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

TRI ENDAH WATI

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 1993
2 SMP/MTs 1996
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 1999
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Muaradua Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Muaradua Estate 1 Polos 2020 3 bulan
................................................................................... 2 Jambon 2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : ARIF ABDUL FATAH Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Lamongan, 10-05-1981 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Rabu Wage 2 Tingkatan II
 Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Lenggana Ds. Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Singgih Alm
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan Kalteng Pekerjaan : -
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : -
Berat Badan : 55 Kg ......................................................
Tinggi Badan : 168 Cm Nama Isteri : Nur Azizah
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir : SD
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

ARIF ABDUL FATAH

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2004
2 SMP/MTs 2007
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2010
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Muaradua Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Muaradua Estate 1 Polos 2020 3 bulan
................................................................................... 2 Jambon 2020 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 5 bulan
Nama Lengkap : DWI WINANDAR Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Pekalongan, 05-12-1990 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
 Kelahiran : Sabtu Pon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Muaradua Estate Ds.Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Sadimin
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan Kalteng Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 1 Tangar Estate Ds Rungau Raya
Berat Badan : 55 Kg Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 157 Cm Nama Isteri : Elvin Noni
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir : SMK
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

DWI WINANDAR

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2018
2 SMP/MTs 2021
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Muaradua Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Muaradua Estate 1 Polos 2018 8 bulan
................................................................................... 2 Jambon 2019 9 bulan
3 Hijau 2020 8 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 11 bulan
Nama Lengkap : FAJAR MAULANA Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
 Tempat, Tgl, Lahir : Kebumen, 05-05-2005 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Minggu Kliwon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 3 Muaradua Estate Ds.Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Nora Frima Putra
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan Kalteng Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 3 Muaradua Estate Ds. Selunuk
Berat Badan : 50 Kg Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan Kalteng
Tinggi Badan : 160 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

FAJAR MAULANA

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 1990
2 SMP/MTs -
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Muaradua Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Muaradua Estate 1 Polos 2020 3 bulan
................................................................................... 2 Jambon 2020 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : JUMARI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
 Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Purworejo, 04-02-1976 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Senin Wage 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Lenggana Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Proyo Tumino
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan Kalteng Pekerjaan : Tani
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Purworejo Jawa Tengah
Berat Badan : 55 Kg ......................................................
Tinggi Badan : 162 Cm Nama Isteri : Yuliyah
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir : SD
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

JUMARI

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 1995
2 SMP/MTs 1998
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Muaradua Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Muaradua Estate 1 Polos 2020 3 bulan
................................................................................... 2 Jambon 2020 3 bulan
3 Hijau 2121 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2121 3 bulan
Nama Lengkap : MARYADI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Sragen, 18-04-1980 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Selasa Legi 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 3 Muara dua Estate Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Karso Dimejo (Alm)
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan Kalteng Pekerjaan : -
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Sragen Jawa Tengah
Berat Badan : 58 Kg ......................................................
Tinggi Badan : 172 Cm Nama Isteri : Marlina
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir : MTS
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

MARYADI

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2018
2 SMP/MTs 2121
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Muaradua Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Muaradua Estate 1 Polos 2019 4 bulan
................................................................................... 2 Jambon 2020 6 bulan
 3 Hijau 2020 6 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 8 bulan
Nama Lengkap : MOHAMAD NUR FAQIH Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Cilacap, 7-09-2005 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Rabu Pahing 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Muaradua Estate Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Mohamad Habib
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan Kalteng Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 3 Muaradua Estate Ds. Selunuk
Berat Badan : 48 Kg Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan Kalteng
Tinggi Badan : 166 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

MOHAMAD NUR FAQIH

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2011
2 SMP/MTs 2014
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Muaradua Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Muaradua Estate 1 Polos 2020 3 bulan
 ................................................................................... 2 Jambon 2020 3 bulan
3 Hijau 2121 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2121 3 bulan
Nama Lengkap : MUNTORO Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Purworejo, 10-04-1986 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Kamis Paing 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Lenggana Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Sartomejo
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan Kalteng Pekerjaan : Wiraswasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Grabag, Purworejo, Jawa Tengah
Berat Badan : 46 Kg ......................................................
Tinggi Badan : 164 Cm Nama Isteri : Desti Eka Wati
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

MUNTORO

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2019
2 SMP/MTs 2121
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Muaradua Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
 (tempat latihan) : Pondok 3 Muaradua Estate 1 Polos 2020 3 bulan
................................................................................... 2 Jambon 2020 3 bulan
3 Hijau 2121 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2121 3 bulan
Nama Lengkap : SCOLASTIKA IBEN LEDIS NDAPA Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Fetisin, 16-03-2007 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Jum'at Pahing 2 Tingkatan II
Agama : Katolik 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 3 Muaradua Estate Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Antonius MR Ndapa
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan Kalteng Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 3 Muaradua Estate Ds. Selunuk
Berat Badan : 39 Kg Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan Kalteng
Tinggi Badan : 146 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
Yang Membuat Pernyataan,

SCOLASTIKA IBEN LEDIS NDAPA

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 1998
2 SMP/MTs 2001
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2004
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
 Nama Rayon : Muaradua Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Muaradua Estate 1 Polos 2020 3 bulan
................................................................................... 2 Jambon 2020 3 bulan
3 Hijau 2121 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2121 3 bulan
Nama Lengkap : SUGENG PRIYONO Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Purworejo, 04-06-1986 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Rabu Pahing 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 1 Lenggana Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Sakijo (Alm)
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan Kalteng Pekerjaan : -
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Purworejo Jawa Tengah
Berat Badan : 50 Kg ......................................................
Tinggi Badan : 160 Cm Nama Isteri : Sri Apriani
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir : SMP
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

SUGENG PRIYONO

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 1993
2 SMP/MTs -
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
 Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Nahyang Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Nahyang Estate Ds Wanatirta 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : AHMAD MISNO Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Wonosobo, 06-10-1986 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Kamis Wage 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 3 Nahyang Estate Ds Wanatirta Nama Orang Tua/Wali : Muryati
Kec. Batu Ampar Kab Seruyan Pekerjaan : Petani
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Wonosobo Jawa Tengah
Berat Badan : 50 kg ......................................................
Tinggi Badan : 165 cm Nama Isteri : Tumirah
Pekerjaan : Karyawan swasta
Pendidikan terakhir : SD
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

AHMAD MISNO

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2015
2 SMP/MTs 2018
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2021
 Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Nahyang Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Nahyang Estate Ds Wanatirta 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : EDY SLAMET Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Wonosobo, 28-08-2002 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Sabtu Kliwon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Nahyang Estate Ds Wanatirta Nama Orang Tua/Wali : Teguh Karyadi
Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 3 Nahyang Estate Ds Wanatirta
Berat Badan : 70 kg Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 170 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

EDY SLAMET

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 1995
2 SMP/MTs 1998
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2001
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Nahyang Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Nahyang Estate Ds Wanatirta 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : JURI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Banjarnegara, 03-04-1981 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Jumat Wage 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 3 Nahyang Estate Ds Wanatirta Nama Orang Tua/Wali : Nuryanto (Alm)
Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan Pekerjaan : -
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Banjarnegara Jawa Tengah
Berat Badan : 56 kg ......................................................
Tinggi Badan : 167 cm Nama Isteri : Katiyah
Pekerjaan : Karyawan swasta
Pendidikan terakhir : SMP
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

JURI

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2020
 2 SMP/MTs -
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Nahyang Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Nahyang Estate Ds Wanatirta 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : MUHAMAD SABDANIEL Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Sandul, 02-05-2006 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Selasa Wage 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : :Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 3 Nahyang Estate Ds Wanatirta Nama Orang Tua/Wali : Ijay
Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 3 Nahyang Estate Ds Wanatirta
Berat Badan : 45 kg Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 165 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

MUHAMAD SABDANIEL

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
 Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2020
2 SMP/MTs -
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Nahyang Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Nahyang Estate Ds Wanatirta 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : SISSY TIFARA TITA Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Banjarnegara, 30-04-2007 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Senin Pahing 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Nahyang Estate Ds Wanatirta Nama Orang Tua/Wali : Nardo
Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 3 Nahyang Estate Ds Wanatirta
Berat Badan : 50 kg Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 162 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

SISSY TIFARA TITA

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 1995
2 SMP/MTs 2001
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2004
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Perdana No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Perdana Estate Ds. Rungau Raya 1 Polos 2019 4 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020 6 bulan
3 Hijau 2021 4 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : AGUS HARYADI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Malang, 17-08-1981 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Senin Kliwon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok PKS Perdana Mill Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Mariadi Mubin
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Petani
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Malang Jawa Timur
Berat Badan : 65 Kg ......................................................
Tinggi Badan : 160 Cm Nama Isteri : Siti Rohmah
Pekerjaan : IRT
Pendidikan terakhir : SMP
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

AGUS HARYADI

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2005
2 SMP/MTs 2008
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2012
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Perdana No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Perdana Estate Ds. Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : ALMUSTAKIM Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Kebumen, 29-01-1993 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Jumat Pon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Wiraswasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Perdana Est Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Paryono
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 2 Perdana Estate Ds. Rungau Raya
Berat Badan : 60 Kg Kec. Dnau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 170 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

ALMUSTAKIM
 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2019
2 SMP/MTs belum lulus
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Perdana No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Perdana Estate Ds. Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : ERFAN EKI SAMBOGA Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Magelang, 15-11-2006 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Sabtu Pahing 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 3 Perdana Est Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Mujiono
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 3 Perdana Estate Ds. Rungau Raya
Berat Badan : 39 Kg Kec. Dnau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 160 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

ERFAN EKI SAMBOGA

 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2019
2 SMP/MTs belum lulus
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Perdana No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Perdana Estate Ds. Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : FAJAR MAULANA Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Kebumen, 04-05-2006 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Kamis Legi 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 3 Perdana Est Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Fahruji
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 3 Perdana Estate Ds. Rungau Raya
Berat Badan : 40 Kg Kec. Dnau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 170 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

FAJAR MAULANA
 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2005
2 SMP/MTs 2008
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Perdana No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Perdana Estate Ds. Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : GUSTI SUSANTO Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Wonosobo, 09-01-1992 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Rabu Pahing 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 3 Perdana Est Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Sumartono M
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 3 Perdana Estate Ds. Rungau Raya
Berat Badan : 51 Kg Kec. Dnau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 155 Cm Nama Isteri : Sutiyah
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir : SD
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

GUSTI SUSANTO
 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2013
2 SMP/MTs 2016
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2019
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Perdana No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Perdana Estate Ds. Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : KISWONO Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Banjarnegara, 07-06-2000 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Rabu Wage 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 3 Perdana Est Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Wartiyem
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Petani
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Jl Jend Sudirman Km 74 Ds Selunuk
Berat Badan : 63 Kg Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 170 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

KISWONO
 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2008
2 SMP/MTs 2011
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2014
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Perdana No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Perdana Estate Ds. Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : LUKMAN FAUZI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Banyuwangi, 15-07-1995 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Rabu Legi 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 3 Perdana Est Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Rusli Ariady
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : PT KLR Sukamandang Estate
Berat Badan : 50 Kg ......................................................
Tinggi Badan : 160 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

LUKMAN FAUZI
 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2020
2 SMP/MTs belum lulus
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Perdana No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Perdana Estate Ds. Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : MUHAMMAD ANGGA SAPUTRA Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Kuala Pembuang, 03-03-2006 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Selasa Pon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 3 Perdana Est Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Nasir
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 3 Perdana Estate Ds. Rungau Raya
Berat Badan : 40 Kg Kec. Dnau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 140 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

MUHAMMAD ANGGA SAPUTRA

 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2001
2 SMP/MTs 2004
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Perdana No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Perdana Estate Ds. Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : SANDUNG WARDANI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Cilacap, 18-01-1989 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Kamis Kliwon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 3 Perdana Est Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Rasiman
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Petani
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Cilacap Jawa Tengah
Berat Badan : 58 Kg ......................................................
Tinggi Badan : 169 Cm Nama Isteri : Lasikem
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir : SD
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

SANDUNG WARDANI
 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2018
2 SMP/MTs 2021
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Perdana No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Perdana Estate Ds. Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : SUKROYUONO Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Kebumen, 03-02-2004 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Selasa Kliwon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 3 Perdana Est Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Wagiran
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 3 Perdana Estate Ds. Rungau Raya
Berat Badan : 50 Kg Kec. Dnau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 165 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

SUKROYUONO
 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2019
2 SMP/MTs belum lulus
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Perdana No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Perdana Estate Ds. Rungau Raya 1 Polos 2020 4 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020 6 bulan
3 Hijau 2021 4 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : WAHIDIYATUN LESTARI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Pembuang Hulu , 10-07-2007 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Selasa Pon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : PKS Perdana Mill Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Ahmad Wandim
Kec. Dnu Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok PKS Perdana Mill Ds. Rungau Raya
Berat Badan : 48 Kg Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 160 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

WAHIDIYATUN LESTARI
 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2017
2 SMP/MTs 2020
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sungai Rungau Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 1 Sungai Rungau Estate Ds. Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : ALFIYAH DWI FITRIYANI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Rungau Raya, 11-11-2004 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Kamis Pahing 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Jl Jend. Sudirman Km 106 Ds. Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Wakidi
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Jl Jend. Sudirman Km 106 Ds. Rungau Raya
Berat Badan : 64 Kg Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 152 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

ALFIYAH DWI FITRIYANI

 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2014
2 SMP/MTs 2017
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2020
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sungai Rungau Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 1 Sungai Rungau Estate Ds. Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : DANDY ANGGI PRATAMA Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Sampit, 10-07-2000 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Senin Pahing 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Belum bekerja 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 1 Sungai Rungau Estate Ds. Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Suan Jono
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 1 S. Rungau Est Ds. Rungau Raya
Berat Badan : 66 Kg Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 170 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,
 DANDY ANGGI PRATAMA

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2017
2 SMP/MTs 2020
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sungai Rungau Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 1 Sungai Rungau Estate Ds. Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : DANIEL MARULI TUA Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Simalungun, 01-02-2003 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Minggu Legi 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Jl Jend. Sudirman Km 105 Ds. Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Senom M
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Wiraswasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Jl Jend. Sudirman Km 106 Ds. Rungau Raya
Berat Badan : 73 Kg Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 160 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,
 DANIEL MARULI TUA

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2014
2 SMP/MTs 2017
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2020
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sungai Rungau Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 1 Sungai Rungau Estate Ds. Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : DANNY ANGGI PRANATA Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Sampit, 10-07-2000 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Senin Pahing 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Belum bekerja 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 1 Sungai Rungau Estate Ds. Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Suan Jono
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 1 S. Rungau Est Ds. Rungau Raya
Berat Badan : 65 Kg Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 170 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,
 PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR

DANNY ANGGI PRANATA

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2012
2 SMP/MTs 2015
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2018
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sungai Rungau Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 1 Sungai Rungau Estate Ds. Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : DEWI SUKAMTI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Sampit, 19-12-1999 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Minggu Pon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 1 Sungai Rungau Estate Ds. Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Kasno
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 1 S. Rungau Est Ds. Rungau Raya
Berat Badan : 42 Kg Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 154 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
 PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

DEWI SUKAMTI

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2009
2 SMP/MTs 2012
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2015
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sungai Rungau Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 1 Sungai Rungau Estate Ds. Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : ERICK GOVINDA Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Purworejo, 08-08-1997 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Jumat Kliwon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 1 Sungai Rungau Estate Ds. Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Rismanto
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 1 S. Rungau Est Ds. Rungau Raya
Berat Badan : 58 Kg Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 168 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
 3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

ERICK GOVINDA

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2015
2 SMP/MTs 2018
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sungai Rungau Mill No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok PKS S Rungau Mill Ds Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : AGUS RIANTO Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Palangkaraya, 25-08-2003 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Senin Pon 2 Tingkatan II
Agama : Kristen 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok PKS Sungai Rungau Mill Desa Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Kristian
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok PKS Sungai Rungau Mill
Berat Badan : 60 kg Ds Rungau Raya, Danau Seluluk, Seruyan
Tinggi Badan : 180 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
 Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

AGUS RIANTO

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2019
2 SMP/MTs -
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sungai Rungau Mill No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok PKS S Rungau Mill Ds Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : AHMAD ROSAHIL DHANI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Seruyan, 02-05-2007 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Jumat Pon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok PKS S Rungau Mill Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Sapril
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok PKS Sungai Rungau Mill
Berat Badan : 56 kg Ds Rungau Raya, Danau Seluluk, Seruyan
Tinggi Badan : 167 cm Nama Isteri : -
 Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

AHMAD ROSAHIL DHANI

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 1996
2 SMP/MTs 1999
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2002
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sungai Rungau Mill No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok PKS S Rungau Mill Ds Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : KRISTE APRIYANA Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Banjarmasin, 15-04-1983 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Jumat Legi 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok PKS S Rungau Mill Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Usma Wijaya
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Banjarmasin Kalsel
Berat Badan : 51 kg ......................................................
 Tinggi Badan : 167 cm Nama Isteri : Tusmiyati
Pekerjaan : IRT
Pendidikan terakhir : SMA
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

KRISTE APRIYANA

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2019
2 SMP/MTs -
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sungai Rungau Mill No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok PKS S Rungau Mill Ds Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : MUHAMMAD RIZKY Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Banjarmasin, 18-05-2006 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Kamis Pahing 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok PKS S Rungau Mill Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Tomy Ribawa
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok PKS Sungai Rungau Mill
 Berat Badan : 55 kg Ds Rungau Raya, Danau Seluluk, Seruyan
Tinggi Badan : 170 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

MUHAMMAD RIZKY

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 1998
2 SMP/MTs 2001
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sungai Rungau Mill No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok PKS S Rungau Mill Ds Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : MULYONO Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Purworejo, 15-01-1985 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Selasa Pahing 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok PKS S Rungau Mill Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Nuryanto
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan swasta
 Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 1 Sungai Rungau Estate
Berat Badan : 57 kg Ds Rungau Raya, Danau Seluluk, Seruyan
Tinggi Badan : 167 cm Nama Isteri : Chamilatun
Pekerjaan : IRT
Pendidikan terakhir : SMA
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

MULYONO

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2017
2 SMP/MTs 2020
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sungai Rungau Mill No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok PKS S Rungau Mill Ds Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : PUTRI LESTARI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Wonosobo, 16-01-2003 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Kamis Pahing 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok PKS S Rungau Mill Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Sumarso
 Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Jl Jend. Sudirman Km 105 Ds Rungau Raya
Berat Badan : 46 kg Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 160 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

PUTRI LESTARI

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2019
2 SMP/MTs belum lulus
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : S Rungau Transport No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok Sungai Rungau Transport Ds. Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2121 3 bulan
3 Hijau 2121 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2121 4 bulan
Nama Lengkap : CARIEL JESICA Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Lampung, 19-12-2006 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Selasa Kliwon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
 Alamat : Pondok S Rungau Transport Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Warsito
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok S Rungau Transport Ds. Rungau Raya
Berat Badan : 58 Kg Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 158 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

CARIEL JESICA

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2014
2 SMP/MTs 2017
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2020
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : S Rungau Transport No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok Sungai Rungau Transport Ds. Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2121 3 bulan
3 Hijau 2121 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2121 4 bulan
Nama Lengkap : CEVIN AMOS SAY Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Sekayu , 17-01-2002 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Kamis Pon 2 Tingkatan II
Agama : Kristen 3 Tingkatan III
 Pekerjaan : Belum bekerja 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok S Rungau Transport Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Chrisfandi Say
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok S Rungau Transport Ds. Rungau Raya
Berat Badan : 56 Kg Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 170 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

CEVIN AMOS SAY

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2015
2 SMP/MTs 2018
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2121
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : S Rungau Transport No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok Sungai Rungau Transport Ds. Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2121 3 bulan
3 Hijau 2121 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2121 4 bulan
Nama Lengkap : PUPUT DESTI FITRIANI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Purworejo, 15-12-2002 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
 Kelahiran : Minggu Kliwon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Belum bekerja 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok S Rungau Transport Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Ponirin
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok S Rungau Transport Ds. Rungau Raya
Berat Badan : 55 kg Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 159 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

PUPUT DESTI FITRIANI

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2019
2 SMP/MTs Belum lulus
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sei Rindu Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 2 Sei Rindu Estate Desa Pantap 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Mentaya Hulu Kab. Kotawaringin Timur Kalteng 2 Jambon 2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : AHMAD SOFFAN Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Brebes, 05-05-2006 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
 Kelahiran : Jumat Wage 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 1 Sei Rindu Estate Ds Biru Maju Nama Orang Tua/Wali : Imam Bajuri
Kec. Telawang Kab. Kotawaringin Timur Kalteng Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 1 Sei Rindu Estate Ds Biru Maju
Berat Badan : 45 Kg Kec. Telawang Kab. Kotawaringin Timur
Tinggi Badan : 149 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

AHMAD SOFFAN

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2019
2 SMP/MTs Belum lulus
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sei Rindu Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 2 Sei Rindu Estate Desa Pantap 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Mentaya Hulu Kab. Kotawaringin Timur Kalteng 2 Jambon 2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : ANDRI FIRMANSYAH Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
 Tempat, Tgl, Lahir : Cilacap, 16-06-2006 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Jumat Wage 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 1 Sei Rindu Estate Ds Biru Maju Nama Orang Tua/Wali : Tumiran
Kec. Telawang Kab. Kotawaringin Timur Kalteng Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 1 Sei Rindu Estate Ds Biru Maju
Berat Badan : 51 Kg Kec. Telawang Kab. Kotawaringin Timur
Tinggi Badan : 163 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

ANDRI FIRMANSYAH

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2018
2 SMP/MTs 2021
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sei Rindu Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 2 Sei Rindu Estate Desa Pantap 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Mentaya Hulu Kab. Kotawaringin Timur Kalteng 2 Jambon 2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : DENI PRAYOGA Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
 Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Cilacap, 18-12-2004 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Sabtu Wage 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 1 Sei Rindu Estate Ds Biru Maju Nama Orang Tua/Wali : Tumiran
Kec. Telawang Kab. Kotawaringin Timur Kalteng Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 1 Sei Rindu Estate Ds Biru Maju
Berat Badan : 65 Kg Kec. Telawang Kab. Kotawaringin Timur
Tinggi Badan : 169 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

DENI PRAYOGA

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2019
2 SMP/MTs 2021
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sei Rindu Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 2 Sei Rindu Estate Desa Pantap 1 Polos 2019 4 bulan
Kec. Mentaya Hulu Kab. Kotawaringin Timur Kalteng 2 Jambon 2019 4 bulan
3 Hijau 2020 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2020-2021 1 tahun
 Nama Lengkap : DHAVIN HERFIANANDIYAS Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Banjarnegara, 22-09-2007 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Sabtu Pahing 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 1 Sei Rindu Estate Ds Biru Maju Nama Orang Tua/Wali : Hariyadi
Kec. Telawang Kab. Kotawaringin Timur Kalteng Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 1 Sei Rindu Estate Ds Biru Maju
Berat Badan : 55 Kg Kec. Telawang Kab. Kotawaringin Timur
Tinggi Badan : 169 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

DHAVIN HERFIANANDIYAS

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 1990
2 SMP/MTs 1993
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sei Rindu Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 2 Sei Rindu Estate Desa Pantap 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Mentaya Hulu Kab. Kotawaringin Timur Kalteng 2 Jambon 2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : HARUN Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Purworejo, 04-06-1977 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Rabu Pon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Sei Rindu Estate Ds Pantap Nama Orang Tua/Wali : Saripan (Alm)
Kec. Mentaya Hulu Kotawaringin Timur Kalteng Pekerjaan : -
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Purworejo Jawa Tengah
Berat Badan : 55 Kg ......................................................
Tinggi Badan : 162 Cm Nama Isteri : Parisah
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir : SD
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

HARUN

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2010
2 SMP/MTs 2013
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2016
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sei Rindu Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 2 Sei Rindu Estate Desa Pantap 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Mentaya Hulu Kab. Kotawaringin Timur Kalteng 2 Jambon 2021 3 bulan
 3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : INDRA KURNIAWAN Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Madiun,10-12-1997 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Rabu Wage 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Sei Rindu Estate Desa Pantap Nama Orang Tua/Wali : Pranindito
Kec. Mentaya Hulu Kab. Kotawaringin Timur Kalteng Pekerjaan : Petani
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Madiun Jawa Timur
Berat Badan : 50 Kg ......................................................
Tinggi Badan : 160 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

INDRA KURNIAWAN

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2019
2 SMP/MTs belum lulus
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sei Rindu Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 2 Sei Rindu Estate Desa Pantap 1 Polos 2020 3 bulan
 Kec. Mentaya Hulu Kab. Kotawaringin Timur Kalteng 2 Jambon 2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : MUHAMAT PAHRUL Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Buntok, 12-10-2005 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Rabu Pahing 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 1 Sei Rindu Estate Ds Biru Maju Nama Orang Tua/Wali : Mulidin
Kec. Telawang Kab. Kotawaringin Timur Kalteng Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 1 Sei Rindu Estate Ds Biru Maju
Berat Badan : 43 Kg Kec. Telawang Kab. Kotawaringin Timur
Tinggi Badan : 160 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

MUHAMAT PAHRUL

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2019
2 SMP/MTs belum lulus
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sei Rindu Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
 (tempat latihan) : Pondok 2 Sei Rindu Estate Desa Pantap 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Mentaya Hulu Kab. Kotawaringin Timur Kalteng 2 Jambon 2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : MUHAMMAD NUR ALEX HUDA Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Wonosobo, 22-04-2006 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Sabtu Wage 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 1 Sei Rindu Estate Ds Biru Maju Nama Orang Tua/Wali : M Khosin Waskito
Kec. Telawang Kab. Kotawaringin Timur Kalteng Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 1 Sei Rindu Estate Ds Biru Maju
Berat Badan : 78 Kg Kec. Telawang Kab. Kotawaringin Timur
Tinggi Badan : 164 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

MUHAMMAD NUR ALEX HUDA

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2006
2 SMP/MTs 2009
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
 Nama Rayon : Sei Rindu Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 2 Sei Rindu Estate Desa Pantap 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Mentaya Hulu Kab. Kotawaringin Timur Kalteng 2 Jambon 2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : RENA SUSILIAH Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Purworejo, 02-10-1994 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Senin Pon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Sei Rindu Estate Desa Pantap Nama Orang Tua/Wali : Jipon Sugeng
Kec. Mentaya Hulu Kab. Kotawaringin Timur Kalteng Pekerjaan : Petani
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Purworejo Jawa Tengah
Berat Badan : 53 Kg ......................................................
Tinggi Badan : 153 Cm Nama Isteri : Sabar
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir : SMA
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

RENA SUSILIAH

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2000
2 SMP/MTs 2003
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2007
Nama Cabang : Seruyan 4
 Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sei Rindu Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 2 Sei Rindu Estate Desa Pantap 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Mentaya Hulu Kab. Kotawaringin Timur Kalteng 2 Jambon 2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : SABAR Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Purworejo, 16-07-1988 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Kamis Wage 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Sei Rindu Estate Desa Pantap Nama Orang Tua/Wali : Tumirin
Kec. Mentaya Hulu Kab. Kotawaringin Timur Kalteng Pekerjaan : Petani
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Purworejo Jawa Tengah
Berat Badan : 53 Kg ......................................................
Tinggi Badan : 165 Cm Nama Isteri : Fifi Filastri
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir : SD
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

SABAR

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 1996
2 SMP/MTs 1999
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2001
 Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sei Rindu Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 2 Sei Rindu Estate Desa Pantap 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Mentaya Hulu Kab. Kotawaringin Timur Kalteng 2 Jambon 2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : SUPRIATNA Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Garut, 18-09-1984 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Selasa Wage 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Sei Rindu Estate Desa Pantap Nama Orang Tua/Wali : Hapidin
Kec. Mentaya Hulu Kab. Kotawaringin Timur Kalteng Pekerjaan : Petani
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Garut Jawa Barat
Berat Badan : 56 Kg ......................................................
Tinggi Badan : 168 Cm Nama Isteri : Ngatisih
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir : SD
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

SUPRIATNA

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2002
2 SMP/MTs 2005
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sei Rindu Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 2 Sei Rindu Estate Desa Pantap 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Mentaya Hulu Kab. Kotawaringin Timur Kalteng 2 Jambon 2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : WARTININGSIH Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Nganjuk, 01-02-1990 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Kamis kliwon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Sei Rindu Estate Desa Pantap Nama Orang Tua/Wali : Lasidi
Kec. Mentaya Hulu Kab. Kotawaringin Timur Kalteng Pekerjaan : Petani
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Nganjuk Jawa Timur
Berat Badan : 41 Kg
Tinggi Badan : 143 Cm Nama Isteri : Suwarji
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir : SD
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

WARTININGSIH

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2020
 2 SMP/MTs belum lulus
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sei Rindu Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 2 Sei Rindu Estate Desa Pantap 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Mentaya Hulu Kab. Kotawaringin Timur Kalteng 2 Jambon 2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : YUANITA AFNI KAMELIA Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Kebumen, 07-01-2008 1 Tingkatan I
Kelahiran : Senin Wage 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 1 Sei Rindu Estate Ds Biru Maju Nama Orang Tua/Wali : Amir Syarifudin
Kec. Telawang Kab. Kotawaringin Timur Kalteng Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 1 Sei Rindu Estate Ds Biru Maju
Berat Badan : 57 Kg Kec. Telawang Kab. Kotawaringin Timur
Tinggi Badan : 153 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

YUANITA AFNI KAMELIA

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
 Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2007
2 SMP/MTs 2010
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Semandau Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Rayon Semandau Estate Ds. Rungau Raya 1 Polos 2020 4 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020 3 bulan
3 Hijau 2021 4 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : SRI RAHAYU NINGSIH Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Pangkalan Bun, 05-04-1994 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Rabu Pon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Semandau Estate Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Masdukin
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng Pekerjaan : Petani
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Tumbang Telaken Kab Gunung Mas Kalteng
Berat Badan : 55 Kg ......................................................
Tinggi Badan : 167 Cm Nama Isteri : Heri Saswanto
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir : SMA
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

SRI RAHAYU NINGSIH

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 1998
2 SMP/MTs -
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Semandau Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Rayon Semandau Estate Ds. Rungau Raya 1 Polos 2020 4 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020 3 bulan
3 Hijau 2021 4 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : SUWITO WIDI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Kebumen, 06-08-1984 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Jumat Pon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Semandau Estate Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Marsidi
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng Pekerjaan : Petani
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Kebumen Jawa Tengah
Berat Badan : 64 Kg ......................................................
Tinggi Badan : 160 Cm Nama Isteri : Marfungatun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir : SMP
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

SUWITO WIDI

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2003
2 SMP/MTs 2006
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Semilar No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok PKS Semilar Mill Ds Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : BUDI SETYO PAMUNGKAS Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Purworejo, 15-05-1992 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Jum'at Wage 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 3 Semilar Estate Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Tupon
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Wiraswasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Ds Wanatirta Kec. Batu Ampar
Berat Badan : 66 Kg Kab. Seruyan Kalteng
Tinggi Badan : 170 Cm Nama Isteri : Ristiyanti
Pekerjaan : IRT
Pendidikan terakhir : SD
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

BUDI SETYO PAMUNGKAS

 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2019
2 SMP/MTs Pelajar
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Semilar No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok PKS Semilar Mill Ds Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : HUSWATUN HASANAH Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Sampit, 18-02-2006 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Sabtu Legi 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok PKS Semilar Mill Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Yusriman
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok PKS Semilar Mill Ds Rungau Raya
Berat Badan : 64 Kg Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 145 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

HUSWATUN HASANAH
 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2018
2 SMP/MTs 2021
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Semilar No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok PKS Semilar Mill Ds Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : JENI MAHARANI ANDRIAN SAPUTRI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Kebumen, 13-01-2006 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Jum'at kliwon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 3 Semilar Estate Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Andreas Purwadi
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 3 semilar Estate Ds Rungau Raya
Berat Badan : 52 Kg Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 144 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

JENI MAHARANI ANDRIAN SAPUTRI

 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2016
2 SMP/MTs 2019
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Semilar No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok PKS Semilar Mill Ds Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : KUKUH IMANSYAH Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Pangkalan Bun, 09-06-2003 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Senin Legi 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok KBT Semilar Estate Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Yatim Arwi
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok KBT Semilar Estate Ds Rungau Raya
Berat Badan : 47 Kg Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 155 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

KUKUH IMANSYAH
 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 1998
2 SMP/MTs 2001
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Semilar No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok PKS Semilar Mill Ds Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : LILIS RUBIARI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Sragen, 27-08-1986 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Rabu Legi 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok KBT Semilar Estate Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : _Suwarno (alm)
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : _
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : _
Berat Badan : 70 Kg .....................................................................
Tinggi Badan : 158 Cm Nama Isteri : Triyono
Pekerjaan : Karyawan swasta
Pendidikan terakhir : SLTA
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

LILIS RUBIARI
 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2018
2 SMP/MTs 2021
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Semilar No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok PKS Semilar Mill Ds Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : MUHAMMAD AKBAR INSANI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Rungau Raya, 14-09-2005 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Rabu Wage 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok PKS Semilar Mill Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Sutikno
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok PKS Semilar Mill Ds Rungau Raya
Berat Badan : 35 Kg Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 140 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

MUHAMMAD AKBAR INSANI

 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2016
2 SMP/MTs 2019
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Semilar No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok PKS Semilar Mill Ds Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : MUHAMMAD NUR ADILLA FAYSAL Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Blitar, 29-07-2003 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Selasa Legi 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Belum bekerja 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok PKS Semilar Mill Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Deny Logo
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok PKS Semilar Mill Ds Rungau Raya
Berat Badan : 64 Kg Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 164 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

MUHAMMAD NUR ADILLA FAYSAL

 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2002
2 SMP/MTs 2005
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2008
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Semilar No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok PKS Semilar Mill Ds Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : OKTAVIA Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Sampit, 26-10-1990 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Jum'at Pahing 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok KBT Semilar Estate Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Sunarto
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Wiraswasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Jln Rahadi Usman No 2 Sampit Kotim
Berat Badan : 85 Kg .....................................................................
Tinggi Badan : 150 Cm Nama Isteri : Kurniawan
Pekerjaan : Karyawan swasta
Pendidikan terakhir : SLTA
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

OKTAVIA
 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2013
2 SMP/MTs 2016
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2019
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Semilar No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok PKS Semilar Mill Ds Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : RIZTIKA YUNI ARMA Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Purworejo, 23-06-2000 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Jum'at Kliwon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 1 Semilar Estate Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Suratman
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 1 Semilar Estate Ds Rungau Raya
Berat Badan : 43 Kg Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 164 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

RIZTIKA YUNI ARMA

 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 1992
2 SMP/MTs 1995
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Semilar No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok PKS Semilar Mill Ds Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : SONTIA Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Rantau Pulut, 30-06-1978 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Jum'at Legi 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Ibu Rumah Tanga 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok PKS Semilar Mill Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Ismail (alm)
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : _
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : _
Berat Badan : 58 Kg .....................................................................
Tinggi Badan : 148 Cm Nama Isteri : Bagus Sukirno
Pekerjaan : Karyawan swasta
Pendidikan terakhir : SLTA
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

SONTIA
 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2018
2 SMP/MTs -
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Semilar No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok PKS Semilar Mill Ds Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : WIJI ASIH Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Seruyan, 09-10-2000 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Kamis Legi 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok KBT Semilar Estate Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Tupon
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Wiraswasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Ds Wanatirta Kec. Batu Ampar
Berat Badan : 45 Kg Kab. Seruyan Kalteng
Tinggi Badan : 155 Cm Nama Isteri : Predi
Pekerjaan : Karyawan swasta
Pendidikan terakhir : SLTA
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

WIJI ASIH
 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2012
2 SMP/MTs 2015
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2018
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Semilar No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok PKS Semilar Mill Ds Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : WIWIN ALAWIYAH Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Tasikmalaya, 09-07-2000 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Kamis Pahing 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok PKS Semilar Mill Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Tamyid
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Wiraswasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Tasikmalaya Jawa Barat
Berat Badan : 56 Kg ....................................................................
Tinggi Badan : 149 Cm Nama Isteri : M Rizal
Pekerjaan : Karyawan swasta
Pendidikan terakhir : SLTA
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,
 WIWIN ALAWIYAH

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2001
2 SMP/MTs 2004
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2007
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Semilar No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok PKS Semilar Mill Ds Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : YUYUN YUNIARTI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Tasikmalaya, 07-08-1989 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Senin Pahing 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok PKS Semilar Mill Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Oo Saridin
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Wiraswasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Tasikmalaya Jawa Barat
Berat Badan : 60 Kg ...................................................................
Tinggi Badan : 160 Cm Nama Isteri : Guntur Dudung As N
Pekerjaan : Karyawan swasta
Pendidikan terakhir : SLTA
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,
 YUYUN YUNIARTI

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 1975
2 SMP/MTs 1978
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 1981
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Seruyan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Rayon Seruyan Estate Ds. Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : ASHURI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Magelang, 19-01-1962 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Minggu Pon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Seruyan Est Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Djamari
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Magelang Jawa Tengah
Berat Badan : 53 Kg ......................................................
Tinggi Badan : 165 Cm Nama Isteri : Asiah
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir : SD
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,
 PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR

ASHURI

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2017
2 SMP/MTs 2020
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Seruyan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Rayon Seruyan Estate Ds. Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : ERDI WAHYU FIRMANSYAH Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Banyumas, 19-03-2004 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Jumat Kliwon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 1 Seruyan Estate Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Untung Munajad
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 1 Seruyan Estate Ds. Rungau Raya
Berat Badan : 65 Kg Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 175 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
 PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

ERDI WAHYU FIRMANSYAH

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2010
2 SMP/MTs 2013
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2016
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Seruyan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Rayon Seruyan Estate Ds. Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : GALIH PERMADI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Wonosobo, 14-05-1997 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Rabu Wage 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Seruyan Estate Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Ami Suyanto
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 2 Seruyan Estate Ds. Rungau Raya
Berat Badan : 61 Kg Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 173 Cm Nama Isteri : Jumsiyati
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir : SD
 3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

GALIH PERMADI

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2019
2 SMP/MTs -
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Seruyan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Rayon Seruyan Estate Ds. Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : KHUSNUL KHOTIMAH Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Purworejo, 24-12-2005 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Sabtu Kliwon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 3 Seruyan Estate Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Winarto
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Pondok 3 Seruyan Estate Ds. Rungau Raya
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan
Berat Badan : 54 Kg ......................................................
Tinggi Badan : 165 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
 Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

KHUSNUL KHOTIMAH

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2007
2 SMP/MTs 2010
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2013
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Seruyan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Rayon Seruyan Estate Ds. Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : RENO WINALDHI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Wonogiri, 10-10-1995 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Selasa Pahing 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 3 Seruyan Estate Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Wargono
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Wiraswasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Wonogiri Jawa Tengah
Berat Badan : 65 Kg ......................................................
Tinggi Badan : 170 Cm Nama Isteri : Saminem
 Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir : SMA
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

RENO WINALDHI

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2011
2 SMP/MTs 2014
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2017
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Seruyan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Rayon Seruyan Estate Ds. Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : TAUFIK YUMIDI AGUS HIDAYAT Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Muara Teweh, 02-09-1997 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Selasa Kliwon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 1 Seruyan Estate Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Yudius S
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 1 Seruyan Estate Ds. Rungau Raya
Berat Badan : 50 Kg Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan
 Tinggi Badan : 170 Cm Nama Isteri : Rasmini
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir : SD
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

TAUFIK YUMIDI AGUS HIDAYAT

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2013
2 SMP/MTs -
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Seruyan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Rayon Seruyan Estate Ds. Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : TUGINO Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Kebumen, 02-12-1989 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Sabtu Legi 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 1 Seruyan Estate Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Ateng
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 1 Seruyan Estate Ds. Rungau Raya
 Berat Badan : 67 Kg Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 168 Cm Nama Isteri : Musringah
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir : SD
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

TUGINO

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2018
2 SMP/MTs 2020
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Seruyan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Rayon Seruyan Estate Ds. Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : YUDITIO AGUSTIN NUR ROHMAN Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Seuyan, 17-08-2003 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Rabu Kliwon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 1 Seruyan Estate Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Kardio
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan Swasta
 Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 1 Seruyan Estate Ds. Rungau Raya
Berat Badan : 69 Kg Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 173 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

YUDITIO AGUSTIN NUR ROHMAN

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2010
2 SMP/MTs 2013
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2016
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Seruyan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Rayon Seruyan Estate Ds. Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : YUSRON RAHMAN NAZZARUDIN Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Dipasena, 12-02-1998 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Kamis Pon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Emplasment Seruyan Estate Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Usman
 Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Petani
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Rejoasri
Berat Badan : 95 Kg ......................................................
Tinggi Badan : 170 Cm Nama Isteri : Siti Khuzaimah
Pekerjaan : IRT
Pendidikan terakhir : SD
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

YUSRON RAHMAN NAZZARUDIN

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2017
2 SMP/MTs 2020
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sulin Transport No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 1 Sulin Transport Ds Wanatirta 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : AYUNINGTYAS Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Lombok, 07-07-2005 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Kamis Kliwon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Wiraswasta 3. DATA KELUARGA
 Alamat : Pondok 1 Sulin Transport Ds Wanatirta Nama Orang Tua/Wali : Faizal
Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 1 Sulin Transport Ds Wanatirta
Berat Badan : 45 kg Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 165 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

AYUNINGTYAS

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2016
2 SMP/MTs 2019
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sulin Transport No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 1 Sulin Transport Ds Wanatirta 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : CELVIN AFINANDO Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Wonosobo, 01-11-2003 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Sabtu Legi 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
 Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 3 Sulin Estate Ds Wanatirta Nama Orang Tua/Wali : Wijono
Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 3 Sulin Estate Ds Wanatirta
Berat Badan : 54 kg Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 172 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

CELVIN AFINANDO

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2017
2 SMP/MTs 2020
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sulin Transport No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 1 Sulin Transport Ds Wanatirta 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : ERDIANTA IMANUEL TARIGAN Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Seruyan, 26-09-2005 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Senin Legi 2 Tingkatan II
 Agama : Kristen Protestan 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Sulin Estate Ds Wanatirta Nama Orang Tua/Wali : Robinson Tarigan
Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 2 Sulin Estate Ds Wanatirta
Berat Badan : 54 kg Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 173 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

ERDIANTA IMANUEL TARIGAN

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2007
2 SMP/MTs 2010
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2013
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sulin Transport No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 1 Sulin Transport Ds Wanatirta 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : KRISTOFORUS JIMMI JEKSON Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-Laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Flores, 09-11-1994 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
 Kelahiran : Rabu Pahing 2 Tingkatan II
Agama : Katolik 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok PKS Tangar Mill Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Antonius Tesen
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Wiraswasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Lamandau Kalimantan Tengah
Berat Badan : 52 kg ......................................................
Tinggi Badan : 172 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

KRISTOFORUS JIMMI JEKSON

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2016
2 SMP/MTs 2020
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sulin Transport No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 1 Sulin Transport Ds Wanatirta 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : MULYONO Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-Laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
 Tempat, Tgl, Lahir : Kebumen, 05-12-2003 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Jumat Kliwon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Sulin Estate Ds Wanatirta Nama Orang Tua/Wali : Ponijo
Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 2 Sulin Estate Ds Wanatirta
Berat Badan : 72 kg Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 170 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

MULYONO

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2014
2 SMP/MTs 2017
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sulin Transport No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 1 Sulin Transport Ds Wanatirta 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : RIKI RIKALDO Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
 Jenis Kelamin : Laki-Laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Kebumen, 02-10-2002 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Kamis Pahing 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Sulin Estate Ds Wanatirta Nama Orang Tua/Wali : Ponijo
Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 2 Sulin Estate Ds Wanatirta
Berat Badan : 54 kg Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 172 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

RIKI RIKALDO

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2015
2 SMP/MTs 2018
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2021
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sulin Transport No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 1 Sulin Transport Ds Wanatirta 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
 Nama Lengkap : RIYAN ANDOKO Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-Laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Nganjuk, 02-09-2002 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Senin Legi 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Sulin Estate Ds Wanatirta Nama Orang Tua/Wali : Ginem
Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 2 Sulin Estate Ds Wanatirta
Berat Badan : 54 kg Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 171 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

RIYAN ANDOKO

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2017
2 SMP/MTs 2021
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sulin Transport No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 1 Sulin Transport Ds Wanatirta 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : ROHMAT ANGGER PRASETYO Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Kebumen, 23-02-2004 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Senin Kliwon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Sulin Estate Ds Wanatirta Nama Orang Tua/Wali : Rochim
Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 2 Sulin Estate Ds Wanatirta
Berat Badan : 52 kg Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 174 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

ROHMAT ANGGER PRASETYO

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2004
2 SMP/MTs 2007
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2010
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sulin Transport No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 1 Sulin Transport Ds Wanatirta 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
 3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : ROSAD FATHUROHMAN Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Wonosobo, 09-03-1991 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Jumat Kliwon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Sulin Estate Ds Wanatirta Nama Orang Tua/Wali : Toha Zubaidin
Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan Pekerjaan : Wiraswasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Wonosobo Jawa Tengah
Berat Badan : 75 kg ......................................................
Tinggi Badan : 165 cm Nama Isteri : Safinah
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir : SMP
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

ROSAD FATHUROHMAN

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2013
2 SMP/MTs 2016
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sulin Transport No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 1 Sulin Transport Ds Wanatirta 1 Polos 2020 3 bulan
 Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : SUDARMONO Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-Laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Nganjuk, 16-09-1999 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Selasa Pahing 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Sulin Estate Ds Wanatirta Nama Orang Tua/Wali : Ginem
Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 2 Sulin Estate Ds Wanatirta
Berat Badan : 45 kg Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 162 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

SUDARMONO

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2019
2 SMP/MTs belum lulus
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sulin Transport No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
 (tempat latihan) : Pondok 1 Sulin Transport Ds Wanatirta 1 Polos 2019 3 bulan
Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan 2 Jambon 2020 3 bulan
3 Hijau 2020-2021 9 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : SURYA ROMADHON Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-Laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Kebumen, 22-09-2007 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Sabtu Pahing 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Sulin Estate Ds Wanatirta Nama Orang Tua/Wali : Suyono
Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 2 Sulin Estate Ds Wanatirta
Berat Badan : 52 kg Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 172 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

SURYA ROMADHON

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2018
2 SMP/MTs 2021
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
 Nama Rayon : Tangar Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 1 Tangar Estate Ds Rungau Raya 1 Polos 2020 9 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan 2 Jambon 2020 4 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : ASYIFA HAYOGA PRATAMA Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Sukamandang, 18-08-2006 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Jumat Pahing 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Tangar Est Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Selamet Triyono
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 2 Tangar Est Ds Rungau Raya
Berat Badan : 75 Kg Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng
Tinggi Badan : 170 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

ASYIFA HAYOGA PRATAMA

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2018
2 SMP/MTs 2021
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
 Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Tangar Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 1 Tangar Estate Ds Rungau Raya 1 Polos 2020 9 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan 2 Jambon 2020 4 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : EKA NANDA SAPUTRA Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Pekalongan, 07-08-2004 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Sabtu Legi 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Tangar Est Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Kasirin/Yuliana
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 2 Tangar Est Ds Rungau Raya
Berat Badan : 45 Kg Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng
Tinggi Badan :155 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

EKA NANDA SAPUTRA

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2019
2 SMP/MTs belum lulus
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
 Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Terawan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 2 Terawan Estate Ds. Selunuk 1 Polos 2020 4 bulan
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : AKMALUDIN QOWIN Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Cilacap, 30-09-2006 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Sabtu Kliwon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Terawan Estate Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Khomarudin
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan Kalteng Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pdk 2 Terawan Estate Ds. Selunuk
Berat Badan : 50 kg Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 166 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

AKMALUDIN QOWIN

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2019
2 SMP/MTs belum lulus
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Terawan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 2 Terawan Estate Ds. Selunuk 1 Polos 2020 4 bulan
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : ALVAN KHOIRI DWI WIBOWO Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Seruyan, 21-07-2006 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Jumat Wage 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Terawan Estate Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Kasiman
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan Kalteng Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pdk 2 Terawan Estate Ds. Selunuk
Berat Badan : 49 kg Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 156 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

ALVAN KHOIRI DWI WIBOWO

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2019
 2 SMP/MTs belum lulus
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Terawan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 2 Terawan Estate Ds. Selunuk 1 Polos 2020 4 bulan
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : ANGGER CHOIRUL MUSTOFA Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Temanggung, 13-06-2005 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Selasa Pahing 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Terawan Estate Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Nur Wahyudi
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan Kalteng Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pdk 2 Terawan Estate Ds. Selunuk
Berat Badan : 48 kg Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 166 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

ANGGER CHOIRUL MUSTOFA

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
 Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2020
2 SMP/MTs belum lulus
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Terawan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 2 Terawan Estate Ds. Selunuk 1 Polos 2020 4 bulan
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : ARDANA NOVAN ADIANSYAH Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Wonosobo, 02-11-2007 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Jumat Pon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Terawan Estate Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Suripno
................................................................................... Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pdk 2 Terawan Estate Ds. Selunuk
Berat Badan : 55 kg Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 165 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

ARDANA NOVAN ADIANSYAH

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2018
2 SMP/MTs 2021
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Terawan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 2 Terawan Estate Ds. Selunuk 1 Polos 2020 4 bulan
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : PADRIAN SAPUTRA Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Purworejo, 21-12-2006 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Rabu Pahing 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Terawan Estate Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali Mad Sholeh
................................................................................... Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pdk 2 Terawan Estate Ds. Selunuk
Berat Badan : 63 kg Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 165 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

PADRIAN SAPUTRA

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2019
2 SMP/MTs belum lulus
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Terawan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 2 Terawan Estate Ds. Selunuk 1 Polos 2020 4 bulan
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : RIAN FADILLAH Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Cilacap, 17-07-2006 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Selasa Legi 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Terawan Estate Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Ahmad Nurudin
................................................................................... Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pdk 2 Terawan Estate Ds. Selunuk
Berat Badan : 50 kg Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 167 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

RIAN FADILLAH
 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2020
2 SMP/MTs belum lulus
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Terawan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 2 Terawan Estate Ds. Selunuk 1 Polos 2020 4 bulan
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : SUCIPTO MANGARAJA SIHOMBING Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Kalteng, 12-06-2007 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Jum'at Kliwon 2 Tingkatan II
Agama : Kristen 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Terawan Estate Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Sutrimo
................................................................................... Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pdk 2 Terawan Estate Ds. Selunuk
Berat Badan : 45 kg Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 163 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

SUCIPTO MANGARAJA SIHOMBING

 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 1996
2 SMP/MTs 1999
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Terawan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Terawan Estate Ds Selunuk 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan 2 Jambon 2020 4 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : DIDI MULYADI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Kapuas, 07-10-1985 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Minggu Wage 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 3 Terawan Estate Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Jumri
................................................................................... Pekerjaan : Petani
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Bangun Jaya Katingan Kalteng
Berat Badan : 51 Kg ......................................................
Tinggi Badan : 160 Cm Nama Isteri : Kusniah
Pekerjaan : Karyawan swasta
Pendidikan terakhir : SD
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

DIDI MULYADI
 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 1987
2 SMP/MTs 1990
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Terawan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Terawan Estate Ds Selunuk 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan 2 Jambon 2020 4 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : DOMPO RIYONO Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Purworejo, 10-01-1975 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Senin Kliwon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 3 Terawan Estate Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Tirto Rejo
................................................................................... Pekerjaan : Petani
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Purworejo Jawa Tengah
Berat Badan : 49 Kg ......................................................
Tinggi Badan : 160 Cm Nama Isteri : Mistipah
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir : SD
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

DOMPO RIYONO
 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 1992
2 SMP/MTs 1995
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 1998
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Terawan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Terawan Estate Ds Selunuk 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan 2 Jambon 2020 4 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : EKO BUDI PRIHANTO Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Yogyakarta, 22-03-1980 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Sabtu Pahing 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 3 Terawan Estate Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Hadiyanto
................................................................................... Pekerjaan : Wirausaha
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Yogyakarta
Berat Badan : 70 Kg
Tinggi Badan : 172 Cm Nama Isteri : Mariani
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir : SMA
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

EKO BUDI PRIHANTO

 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2010
2 SMP/MTs 2013
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2016
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Terawan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Terawan Estate Ds Selunuk 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan 2 Jambon 2020 4 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : EVIN SAPUTRO Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Kebumen, 10-11-1997 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Jumat Pon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 3 Terawan Estate Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Bawono
................................................................................... Pekerjaan : Petani
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Kebumen Jawa Tengah
Berat Badan : 58 Kg ......................................................
Tinggi Badan : 167 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

EVIN SAPUTRO
 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2006
2 SMP/MTs 2009
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Terawan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Terawan Estate Ds Selunuk 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan 2 Jambon 2020 4 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : JUNI SARIANTO Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Kebumen, 11-06-1994 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Jumat Legi 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Security 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 1 Terawan Estate Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Rahyuno
................................................................................... Pekerjaan : Petani
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Kebumen Jawa Tengah
Berat Badan : 90 Kg ......................................................
Tinggi Badan : 172 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

JUNI SARIANTO
 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 1992
2 SMP/MTs 1995
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 1998
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Terawan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Terawan Estate Ds Selunuk 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan 2 Jambon 2020 4 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : MISLAN Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Ponorogo, 05-01-1978 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Kamis Kliwon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok KBT Terawan Estate Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Lamidjo
................................................................................... Pekerjaan : Petani
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Bangun Jaya Katingan
Berat Badan : 48 Kg ......................................................
Tinggi Badan : 155 Cm Nama Isteri : Sariyati
Pekerjaan : Karyawan swasta
Pendidikan terakhir : SMA
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

MISLAN
 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2019
2 SMP/MTs -
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Terawan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Terawan Estate Ds Selunuk 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan 2 Jambon 2020 4 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : NUR INDAH SARI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Sampit, 10-07-2007 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Selasa Pon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok KBT Terawan Estate Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Agus Supriyanto
................................................................................... Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok KBT Terawan Estate
Berat Badan : 36 Kg Ds Selunuk Kec. Seruyan Raya
Tinggi Badan : 158 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

NUR INDAH SARI

 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2003
2 SMP/MTs 2009
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2013
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Terawan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Terawan Estate Ds Selunuk 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan 2 Jambon 2020 4 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : NUR SAMSIADI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Purworejo, 09-12-1993 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Kamis Pahing 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Security 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok KBT Terawan Estate Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Sutarto
................................................................................... Pekerjaan : PNS
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Purworejo Jawa Tengah
Berat Badan : 70 Kg ......................................................
Tinggi Badan : 168 Cm Nama Isteri : Ety P
Pekerjaan : Karyawan swasta
Pendidikan terakhir : SMA
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

NUR SAMSIADI
 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2015
2 SMP/MTs 2018
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Terawan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Terawan Estate Ds Selunuk 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan 2 Jambon 2020 4 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : NURUL HASANAH WULANDARI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Seruyan, 23-07-2003 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Rabu Kliwon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok KBT Terawan Estate Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Mujino (alm)
................................................................................... Pekerjaan : -
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : -
Berat Badan : 60 kg ......................................................
Tinggi Badan : 160 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

NURUL HASANAH WULANDARI

 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 1991
2 SMP/MTs 1994
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 1997
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Terawan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Terawan Estate Ds Selunuk 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan 2 Jambon 2020 4 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : PARMONO Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Kebumen, 06-05-1980 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Sabtu Pahing 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 3 Terawan Estate Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Rono Wijoyo
................................................................................... Pekerjaan : Petani
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Kebumen Jawa Tengah
Berat Badan : 57 Kg ......................................................
Tinggi Badan : 165 Cm Nama Isteri : Muntinah
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir : SMA
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,
 PARMONO

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 1992
2 SMP/MTs 1995
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 1998
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Terawan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Terawan Estate Ds Selunuk 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan 2 Jambon 2020 4 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : R.IMBANG TRIWIJAYANTO Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Cilacap, 16-01-1980 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Jumat Kliwon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Security 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok KBT Terawan Estate Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Sutejo
................................................................................... Pekerjaan : Karyawan swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 3 Terawan Estate Ds Selunuk
Berat Badan : 52 Kg Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 160 Cm Nama Isteri : Jumiyati
Pekerjaan : Karyawan swasta
Pendidikan terakhir : SMP
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,
 R.IMBANG TRIWIJAYANTO

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2011
2 SMP/MTs 2014
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2017
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Terawan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Terawan Estate Ds Selunuk 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan 2 Jambon 2020 4 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : SAKA ARFIANI AJI SUPOMO Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Pacitan, 17-08-1998 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Senin Wage 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 3 Terawan Estate Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Supomo
................................................................................... Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 3 Terawan Estate Ds Selunuk
Berat Badan : 56 Kg
Tinggi Badan : 170 Cm Nama Isteri : Repsi Nitami
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir : SMK
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,
 PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR

SAKA ARFIANI AJI SUPOMO

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2000
2 SMP/MTs 2003
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Terawan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Terawan Estate Ds Selunuk 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan 2 Jambon 2020 4 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : SARIF Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Kebumen, 24-02-1988 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Jumat Pon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Security 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok KBT Terawan Estate Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Tukul
................................................................................... Pekerjaan : Tani
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Kebumen Jawa Tengah
Berat Badan : 74 Kg
Tinggi Badan : 171 Cm Nama Isteri : Sulis
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir : SD
3x4
PERHATIAN :
 PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

SARIF

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2001
2 SMP/MTs 2004
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2007
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Terawan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Terawan Estate Ds Selunuk 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan 2 Jambon 2020 4 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : SOHIB FADHOLI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Cilacap 23-07-1989 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Rabu Kliwon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Security 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Terawan Estate Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Saiful Anwar
................................................................................... Pekerjaan : Wirausaha
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Cilacap Jawa Tengah
Berat Badan : 57 Kg
Tinggi Badan : 160 Cm Nama Isteri : Nurjanah
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir : MTS
 3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

SOHIB FADHOLI

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2001
2 SMP/MTs 2004
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Terawan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Terawan Estate Ds Selunuk 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan 2 Jambon 2020 4 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : SUDARSIN Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Purworejo, 08-09-1989 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Sabtu Legi 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Security 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok KBT Terawan Estate Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Buseri
................................................................................... Pekerjaan : Tani
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Purworejo Jawa Tengah
Berat Badan : 65 Kg
Tinggi Badan : 160 Cm Nama Isteri : Mardaonah
Pekerjaan : Karyawan Swasta
 Pendidikan terakhir : SMP
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

SUDARSIN

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 1981
2 SMP/MTs
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Terawan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Terawan Estate Ds Selunuk 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan 2 Jambon 2020 4 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : SUGIONO Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Kebumen, 04-07-1967 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Selasa Kliwon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Security 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 3 Terawan Estate Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Marto Pujiono
................................................................................... Pekerjaan : Tani
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Kebumen Jawa Tengah
Berat Badan : 70 Kg
Tinggi Badan : 160 Cm Nama Isteri : Suwarni
 Pekerjaan : Karyawan Sw
Pendidikan terakhir : SD
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

SUGIONO

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 1985
2 SMP/MTs 1988
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Terawan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Terawan Estate Ds Selunuk 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan 2 Jambon 2020 4 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : SUTINO Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Kebumen, 10-11-1972 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Minggu Kliwon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok KBT Terawan Estate Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Ahmad Turyan
................................................................................... Pekerjaan : Tani
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Kebumen Jawa Tengah
Berat Badan : 60 Kg
 Tinggi Badan : 162 Cm Nama Isteri : Supiyah
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir : SMP
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

SUTINO

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 1998/1999
2 SMP/MTs 2000/2001
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2003/2004
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Terawan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Terawan Estate Ds Selunuk 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan 2 Jambon 2020 4 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : SUYATMAN Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Kebumen, 06-10-1984 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Minggu Pon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Security 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok KBT Terawan Estate Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Maniso
................................................................................... Pekerjaan : Tani
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Kebumen Jawa Tengah
 Berat Badan : 82 Kg
Tinggi Badan : 162 Cm Nama Isteri : Marfuatun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir : SMA
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

SUYATMAN

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 1993
2 SMP/MTs 1997
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2000
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Terawan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Terawan Estate Ds Selunuk 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan 2 Jambon 2020 4 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : TEGUH SULETNAN Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Purworejo, 08-09-1981 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Minggu Wage 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Security 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Terawan Estate Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Prawiro Kamiso
................................................................................... Pekerjaan : Tani
 Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Purworejo Jawa Tengah
Berat Badan : 60 Kg
Tinggi Badan : 162 Cm Nama Isteri : Malidatun Nazuroh
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir : SMA
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

TEGUH SULETNAN

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2020
2 SMP/MTs -
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Terawan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Terawan Estate Ds Selunuk 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan 2 Jambon 2020 4 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : UMI FITRIYANI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Seruyan, 22-10-2007 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Minggu Kliwon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 3 Terawan Estate Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Pujiono
 ................................................................................... Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 3 Terawan Estate Ds Selunuk
Berat Badan : 50 Kg
Tinggi Badan : 156 CM Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

UMI FITRIYANI

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 1993
2 SMP/MTs 1996
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 1999
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Terawan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Terawan Estate Ds Selunuk 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan 2 Jambon 2020 4 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : WAHYADI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Magelang, 27-07-1979 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Senin Pon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Security 3. DATA KELUARGA
 Alamat : Pondok KBT Terawan Estate Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Risman
................................................................................... Pekerjaan : Tani
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Magelang Jawa Tengah
Berat Badan : 83 Kg
Tinggi Badan : 170 Cm Nama Isteri : Umrotun Azizah
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir : SLTP
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

WAHYADI

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 1996
2 SMP/MTs 1999
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2002
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Terawan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Terawan Estate Ds Selunuk 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan 2 Jambon 2020 4 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : WINARDI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Banyumas, 28-05-1984 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Senin Kliwon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Security 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok KBT Terawan Estate Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Junedi
................................................................................... Pekerjaan : Tani
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Purwokerto Jawa Tengah
Berat Badan : 80 Kg
Tinggi Badan : 165 Cm Nama Isteri : Wahyuni
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir : SLTP
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

WINARDI
 PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
PUSAT MADIUN - INDONESIA
KEMENKUMHAM RI : IDM 000142231 dan IDM000142233
Sekretariat Pusat :
Padepokan Agung PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
Jl. Merak No. 10 - Kota Madiun - Provinsi Jawa Timur - Indonesia 63128
Telp. 0351-451548, 491046 Fax. 0351-473357 email : pusatmadiunpsht@gmail.com

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2020
2 SMP/MTs belum lulus
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Desa Sukamulya No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Rayon Desa Sukamulya Ds Sukamulya 1 Polos 2017 2 tahun
Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2019 1 tahun
3 Hijau 2020 4 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2121 5 bulan
Nama Lengkap : ANNISA LAILATUL JANAH Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Sukamulya, 26-08-2007 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Minggu Kliwon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Ds Sukamulya Kec Batu ampar Kab Seruyan Nama Orang Tua/Wali : Boiman
................................................................................... Pekerjaan : Wiraswasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Desa Sukamulya Kec. Batu Ampar
Berat Badan : 55 Kg Kab. Seruyan Kalteng
Tinggi Badan : 148 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,
 ANNISA LAILATUL JANAH

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2017
2 SMP/MTs 2020
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Desa Wanatirta No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Desa Wanatirta Kec. Batu Ampar 1 Polos 2020 3 bulan
Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : AGUS TRI UTOMO Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Purworejo, 03-08-2003 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Selasa Pon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Desa Wanatirta Kec. Batu Ampar Nama Orang Tua/Wali : Kasiyanto
Kab. Seruyan Kalteng Pekerjaan : Petani
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Purworejo Jawa Tengah
Berat Badan : 48 kg ......................................................
Tinggi Badan : 152 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

AGUS TRI UTOMO

 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2019
2 SMP/MTs belum lulus
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Desa Wanatirta No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Desa Wanatirta Kec. Batu Ampar 1 Polos 2020 3 bulan
Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : AHYA HUDI SETIAWAN Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Pemalang, 07-01-2007 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Minggu Wage 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Desa Wanatirta Kec. Batu Ampar Nama Orang Tua/Wali : Diyatno
Kab. Seruyan Kalteng Pekerjaan : Wiraswasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Desa Wanatirta Kec. Batu Ampar
Berat Badan : 44 kg Kab. Seruyan Kalteng
Tinggi Badan : 158 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

AHYA HUDI SETIAWAN

 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2019
2 SMP/MTs belum lulus
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Desa Wanatirta No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Desa Wanatirta Kec. Batu Ampar 1 Polos 2020 3 bulan
Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : ALYA FADILA Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Wanatirta, 20-07-2007 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Jumat Pon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Desa Wanatirta Kec. Batu Ampar Nama Orang Tua/Wali : Yokandi
Kab. Seruyan Kalteng Pekerjaan : Petani
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Desa Wanatirta Kec. Batu Ampar
Berat Badan : 59 kg Kab. Seruyan Kalteng
Tinggi Badan : 159 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

ALYA FADILA
 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2010
2 SMP/MTs 2013
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2016
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Desa Wanatirta No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Desa Wanatirta Kec. Batu Ampar 1 Polos 2020 3 bulan
Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : EVA MEIDARI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Sragen, 01-05-1997 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Kamis Legi 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Wiraswasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Desa Wanatirta Kec. Batu Ampar Nama Orang Tua/Wali : Rusdiyanto
Kab. Seruyan Kalteng Pekerjaan : Petani
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Desa Wanatirta Kec. Batu Ampar
Berat Badan : 62 kg Kab. Seruyan Kalteng
Tinggi Badan : 152 cm Nama Isteri : Ngadiman
Pekerjaan : Petani
Pendidikan terakhir : SMP
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

EVA MEIDARI
 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2017
2 SMP/MTs 2020
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Desa Wanatirta No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Desa Wanatirta Kec. Batu Ampar 1 Polos 2020 3 bulan
Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : HENI ANITA Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Wanatirta, 04-07-2004 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Minggu Pon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Desa Wanatirta Kec. Batu Ampar Nama Orang Tua/Wali Amirudin
Kab. Seruyan Kalteng Pekerjaan : Petani
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Desa Wanatirta Kec. Batu Ampar
Berat Badan : 48 kg Kab. Seruyan Kalteng
Tinggi Badan : 155 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

HENI ANITA
 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2008
2 SMP/MTs 2011
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Desa Wanatirta No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Desa Wanatirta Kec. Batu Ampar 1 Polos 2020 3 bulan
Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : SAEFUDIN Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Kuala Pembuang, 01-07-1995 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Sabtu Legi 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Wiraswasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Desa Wanatirta Kec. Batu Ampar Nama Orang Tua/Wali : Dayat
Kab. Seruyan Kalteng Pekerjaan : Petani
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Desa Wanatirta Kec. Batu Ampar
Berat Badan : 51 kg Kab. Seruyan Kalteng
Tinggi Badan : 175 cm Nama Isteri : Sukimah
Pekerjaan : Petani
Pendidikan terakhir : SD
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

SAEFUDIN
 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2019
2 SMP/MTs -
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Katayang Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 1 Katayang Estate 1 Polos 2020 3 bulan
................................................................................... 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : AHMAD FADLIL AZIZ Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Cilacap, 07-08-2006 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Senin Legi 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 1 Katayang Estate Nama Orang Tua/Wali : Tisman
................................................................................... Pekerjaan : Karyawan swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 1 Katayang Estate
Berat Badan : 55 kg ......................................................
Tinggi Badan : 160 kg Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

AHMAD FADLIL AZIZ

 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2019
2 SMP/MTs -
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Katayang Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 1 Katayang Estate 1 Polos 2020 3 bulan
................................................................................... 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : FARID SRIYANTO Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Boyolali, 26-09-2007 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Rabu Legi 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 1 Katayang Estate Nama Orang Tua/Wali : Kardi
................................................................................... Pekerjaan : Karyawan swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Emplasment Katayang Estate
Berat Badan : 45 kg ......................................................
Tinggi Badan : 158 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

FARID SRIYANTO
 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2020
2 SMP/MTs -
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Katayang Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 1 Katayang Estate 1 Polos 2020 3 bulan
................................................................................... 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : HENDY EKA AGUSTINE Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Kebumen, 01-08-2007 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Jumat Legi 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 1 Katayang Estate Nama Orang Tua/Wali : Rubiyanto
................................................................................... Pekerjaan : Karyawan swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 1 Katayang Estate
Berat Badan : 50 kg ......................................................
Tinggi Badan : 158 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,
 HENDY EKA AGUSTINE

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2019
2 SMP/MTs -
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Katayang Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 1 Katayang Estate 1 Polos 2020 3 bulan
................................................................................... 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : NAILA NAJWA AZKANI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Subang, 30-03-2007 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Jumat Legi 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 1 Katayang Estate Nama Orang Tua/Wali : M Nasihin
................................................................................... Pekerjaan : Karyawan swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Emplasment Katayang Estate
Berat Badan : 46 kg ......................................................
Tinggi Badan : 157 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,
 NAILA NAJWA AZKANI

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2001
2 SMP/MTs 2004
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2007
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Mandang Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 2 Mandang Estate Ds Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : ABDUL ROHCKIM Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Blora, 30-04-1988 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Sabtu Pon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Mandang Estate Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Parmin
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Petani
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Blora Jawa Tengah
Berat Badan : 73 kg ......................................................
Tinggi Badan : 175 cm Nama Isteri : Uswatun Hasanah
Pekerjaan : Karyawan swasta
Pendidikan terakhir : SMA
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,
 PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR

ABDUL ROHCHIM

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2014
2 SMP/MTs 2017
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2020
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Mandang Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 2 Mandang Estate Ds Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : AGUNG GUMELAR NUROHMAN Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Cilacap, 14-10-2000 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Sabtu Pon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Mandang Estate Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Tarmo
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 2 Mandang Estate Ds Rungau Raya
Berat Badan : 51 kg Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 156 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
 PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

AGUNG GUMELAR NUROHMAN

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 1989
2 SMP/MTs -
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Mandang Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 2 Mandang Estate Ds Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : ARIS Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Purworejo, 08-10-1975 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Selasa Pon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 3 Mandang Estate Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Sumadi
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Petani
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Purworejo Jawa Tengah
Berat Badan : 50 kg ......................................................
Tinggi Badan : 160 cm Nama Isteri : Tumitis Sarwo Rahayu
Pekerjaan : Karyawan swasta
Pendidikan terakhir : SMA
 3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

ARIS

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2019
2 SMP/MTs -
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Mandang Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 2 Mandang Estate Ds Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : DEDE HIDAYATULLAH Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Banjanegara, 07-12-2005 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Kamis Pahing 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Mandang Estate Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Aminudin
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 2 Mandang Estate Ds Rungau Raya
Berat Badan : 55 kg Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 154 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
 Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

DEDE HIDAYATULLAH

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2018
2 SMP/MTs 2021
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Mandang Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 2 Mandang Estate Ds Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : DIA AYU ROHMAYANI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Sampit, 13-10-2005 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Kamis Pon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Mandang Estate Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Sardi
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 2 Mandang Estate Ds Rungau Raya
Berat Badan : 60 kg Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 155 cm Nama Isteri : -
 Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

DIA AYU ROHMAYANI

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2019
2 SMP/MTs -
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Mandang Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 2 Mandang Estate Ds Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : FAUZATUN NABILA Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Kebumen, 23-05-2007 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Rabu Kliwon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Mandang Estate Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : M Khamdun R
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 2 Mandang Ds Rungau Raya
Berat Badan : 58 kg Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan
 Tinggi Badan : 158 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

FAUZATUN NABILA

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2019
2 SMP/MTs -
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Mandang Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 2 Mandang Estate Ds Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : NOVILA SAFITRI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Wonosobo, 05-11-2007 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Senin Legi 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Mandang Estate Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Susanto
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 2 Mandang Ds Rungau Raya
 Berat Badan : 45 kg Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 149 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

NOVILA SAFITRI

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2018
2 SMP/MTs 2021
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Mandang Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 2 Mandang Estate Ds Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : RISMA TRIA UTAMI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Kebumen, 15-08-2005 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Minggu Wage 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 3 Mandang Estate Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Jemari
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan swasta
 Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 3 Mandang Ds Rungau Raya
Berat Badan : 58 kg Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 155 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

RISMA TRIA UTAMI

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 1998
2 SMP/MTs 2001
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2003
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Mandang Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 2 Mandang Estate Ds Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : SODIKIN Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Kotawaringin Barat, 26-01-1985 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Sabtu Pon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karywan swast 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Mandang Estate Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Calam
 Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Petani
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pemalang Jawa Tengah
Berat Badan : 68 kg ......................................................
Tinggi Badan : 167 cm Nama Isteri : Suprapti
Pekerjaan : IRT
Pendidikan terakhir : SLTP
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

SODIKIN

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2018
2 SMP/MTs 2021
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Mandang Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 2 Mandang Estate Ds Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : SUCI OKTAVIANI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Cilacap, 28-10-2005 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Jumat Pon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
 Alamat : Pondok 2 Mandang Estate Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Goris
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 2 Mandang Ds Rungau Raya
Berat Badan : 42 kg Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 154 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

SUCI OKTAVIANI

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2019
2 SMP/MTs -
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Mandang Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 2 Mandang Estate Ds Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : TRI ENDAH WATI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Kebumen, 13-03-2005 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Minggu Wage 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
 Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 3 Mandang Estate Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Saiman
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 2 Mandang Ds Rungau Raya
Berat Badan : 48 kg Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 155 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

TRI ENDAH WATI

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 1993
2 SMP/MTs 1996
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 1999
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Muaradua Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Muaradua Estate 1 Polos 2020 3 bulan
................................................................................... 2 Jambon 2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : ARIF ABDUL FATAH Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Lamongan, 10-05-1981 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Rabu Wage 2 Tingkatan II
 Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Lenggana Ds. Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Singgih Alm
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan Kalteng Pekerjaan : -
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : -
Berat Badan : 55 Kg ......................................................
Tinggi Badan : 168 Cm Nama Isteri : Nur Azizah
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir : SD
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

ARIF ABDUL FATAH

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2004
2 SMP/MTs 2007
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2010
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Muaradua Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Muaradua Estate 1 Polos 2020 3 bulan
................................................................................... 2 Jambon 2020 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 5 bulan
Nama Lengkap : DWI WINANDAR Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Pekalongan, 05-12-1990 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
 Kelahiran : Sabtu Pon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Muaradua Estate Ds.Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Sadimin
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan Kalteng Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 1 Tangar Estate Ds Rungau Raya
Berat Badan : 55 Kg Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 157 Cm Nama Isteri : Elvin Noni
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir : SMK
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

DWI WINANDAR

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2018
2 SMP/MTs 2021
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Muaradua Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Muaradua Estate 1 Polos 2018 8 bulan
................................................................................... 2 Jambon 2019 9 bulan
3 Hijau 2020 8 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 11 bulan
Nama Lengkap : FAJAR MAULANA Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
 Tempat, Tgl, Lahir : Kebumen, 05-05-2005 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Minggu Kliwon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 3 Muaradua Estate Ds.Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Nora Frima Putra
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan Kalteng Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 3 Muaradua Estate Ds. Selunuk
Berat Badan : 50 Kg Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan Kalteng
Tinggi Badan : 160 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

FAJAR MAULANA

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 1990
2 SMP/MTs -
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Muaradua Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Muaradua Estate 1 Polos 2020 3 bulan
................................................................................... 2 Jambon 2020 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : JUMARI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
 Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Purworejo, 04-02-1976 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Senin Wage 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Lenggana Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Proyo Tumino
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan Kalteng Pekerjaan : Tani
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Purworejo Jawa Tengah
Berat Badan : 55 Kg ......................................................
Tinggi Badan : 162 Cm Nama Isteri : Yuliyah
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir : SD
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

JUMARI

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 1995
2 SMP/MTs 1998
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Muaradua Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Muaradua Estate 1 Polos 2020 3 bulan
................................................................................... 2 Jambon 2020 3 bulan
3 Hijau 2121 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2121 3 bulan
Nama Lengkap : MARYADI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Sragen, 18-04-1980 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Selasa Legi 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 3 Muaradua Estate Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Karso Dimejo (Alm)
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan Kalteng Pekerjaan : -
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Sragen Jawa Tengah
Berat Badan : 58 Kg ......................................................
Tinggi Badan : 172 Cm Nama Isteri : Marlina
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir : MTS
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

MARYADI

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2018
2 SMP/MTs 2121
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Muaradua Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Muaradua Estate 1 Polos 2019 4 bulan
................................................................................... 2 Jambon 2020 6 bulan
 3 Hijau 2020 6 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 8 bulan
Nama Lengkap : MOHAMAD NUR FAQIH Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Cilacap, 7-09-2005 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Rabu Pahing 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Muaradua Estate Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Mohamad Habib
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan Kalteng Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 3 Muaradua Estate Ds. Selunuk
Berat Badan : 48 Kg Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan Kalteng
Tinggi Badan : 166 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

MOHAMAD NUR FAQIH

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2011
2 SMP/MTs 2014
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Muaradua Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Muaradua Estate 1 Polos 2020 3 bulan
 ................................................................................... 2 Jambon 2020 3 bulan
3 Hijau 2121 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2121 3 bulan
Nama Lengkap : MUNTORO Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Purworejo, 10-04-1986 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Kamis Paing 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Lenggana Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Sartomejo
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan Kalteng Pekerjaan : Wiraswasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Grabag, Purworejo, Jawa Tengah
Berat Badan : 46 Kg ......................................................
Tinggi Badan : 164 Cm Nama Isteri : Desti Eka Wati
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

MUNTORO

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2019
2 SMP/MTs 2121
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Muaradua Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
 (tempat latihan) : Pondok 3 Muaradua Estate 1 Polos 2020 3 bulan
................................................................................... 2 Jambon 2020 3 bulan
3 Hijau 2121 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2121 3 bulan
Nama Lengkap : SCOLASTIKA IBEN LEDIS NDAPA Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Fetisin, 16-03-2007 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Jum'at Pahing 2 Tingkatan II
Agama : Katolik 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 3 Muaradua Estate Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Antonius MR Ndapa
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan Kalteng Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 3 Muaradua Estate Ds. Selunuk
Berat Badan : 39 Kg Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan Kalteng
Tinggi Badan : 146 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
Yang Membuat Pernyataan,

SCOLASTIKA IBEN LEDIS NDAPA

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 1998
2 SMP/MTs 2001
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2004
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
 Nama Rayon : Muaradua Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Muaradua Estate 1 Polos 2020 3 bulan
................................................................................... 2 Jambon 2020 3 bulan
3 Hijau 2121 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2121 3 bulan
Nama Lengkap : SUGENG PRIYONO Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Purworejo, 04-06-1986 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Rabu Pahing 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 1 Lenggana Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Sakijo (Alm)
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan Kalteng Pekerjaan : -
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Purworejo Jawa Tengah
Berat Badan : 50 Kg ......................................................
Tinggi Badan : 160 Cm Nama Isteri : Sri Apriani
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir : SMP
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

SUGENG PRIYONO

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 1993
2 SMP/MTs -
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
 Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Nahyang Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Nahyang Estate Ds Wanatirta 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : AHMAD MISNO Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Wonosobo, 06-10-1986 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Kamis Wage 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 3 Nahyang Estate Ds Wanatirta Nama Orang Tua/Wali : Muryati
Kec. Batu Ampar Kab Seruyan Pekerjaan : Petani
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Wonosobo Jawa Tengah
Berat Badan : 50 kg ......................................................
Tinggi Badan : 165 cm Nama Isteri : Tumirah
Pekerjaan : Karyawan swasta
Pendidikan terakhir : SD
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

AHMAD MISNO

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2015
2 SMP/MTs 2018
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2021
 Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Nahyang Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Nahyang Estate Ds Wanatirta 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : EDY SLAMET Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Wonosobo, 28-08-2002 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Sabtu Kliwon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Nahyang Estate Ds Wanatirta Nama Orang Tua/Wali : Teguh Karyadi
Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 3 Nahyang Estate Ds Wanatirta
Berat Badan : 70 kg Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 170 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

EDY SLAMET

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 1995
2 SMP/MTs 1998
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2001
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Nahyang Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Nahyang Estate Ds Wanatirta 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : JURI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Banjarnegara, 03-04-1981 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Jumat Wage 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 3 Nahyang Estate Ds Wanatirta Nama Orang Tua/Wali : Nuryanto (Alm)
Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan Pekerjaan : -
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Banjarnegara Jawa Tengah
Berat Badan : 56 kg ......................................................
Tinggi Badan : 167 cm Nama Isteri : Katiyah
Pekerjaan : Karyawan swasta
Pendidikan terakhir : SMP
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

JURI

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2020
 2 SMP/MTs -
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Nahyang Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Nahyang Estate Ds Wanatirta 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : MUHAMAD SABDANIEL Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Sandul, 02-05-2006 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Selasa Wage 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : :Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 3 Nahyang Estate Ds Wanatirta Nama Orang Tua/Wali : Ijay
Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 3 Nahyang Estate Ds Wanatirta
Berat Badan : 45 kg Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 165 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

MUHAMAD SABDANIEL

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
 Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2020
2 SMP/MTs -
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Nahyang Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Nahyang Estate Ds Wanatirta 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : SISSY TIFARA TITA Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Banjarnegara, 30-04-2007 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Senin Pahing 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Nahyang Estate Ds Wanatirta Nama Orang Tua/Wali : Nardo
Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 3 Nahyang Estate Ds Wanatirta
Berat Badan : 50 kg Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 162 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

SISSY TIFARA TITA

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 1995
2 SMP/MTs 2001
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2004
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Perdana No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Perdana Estate Ds. Rungau Raya 1 Polos 2019 4 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020 6 bulan
3 Hijau 2021 4 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : AGUS HARYADI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Malang, 17-08-1981 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Senin Kliwon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok PKS Perdana Mill Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Mariadi Mubin
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Petani
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Malang Jawa Timur
Berat Badan : 65 Kg ......................................................
Tinggi Badan : 160 Cm Nama Isteri : Siti Rohmah
Pekerjaan : IRT
Pendidikan terakhir : SMP
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

AGUS HARYADI

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2005
2 SMP/MTs 2008
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2012
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Perdana No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Perdana Estate Ds. Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : ALMUSTAKIM Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Kebumen, 29-01-1993 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Jumat Pon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Wiraswasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Perdana Est Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Paryono
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 2 Perdana Estate Ds. Rungau Raya
Berat Badan : 60 Kg Kec. Dnau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 170 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

ALMUSTAKIM
 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2019
2 SMP/MTs belum lulus
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Perdana No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Perdana Estate Ds. Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : ERFAN EKI SAMBOGA Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Magelang, 15-11-2006 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Sabtu Pahing 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 3 Perdana Est Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Mujiono
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 3 Perdana Estate Ds. Rungau Raya
Berat Badan : 39 Kg Kec. Dnau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 160 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

ERFAN EKI SAMBOGA

 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2019
2 SMP/MTs belum lulus
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Perdana No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Perdana Estate Ds. Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : FAJAR MAULANA Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Kebumen, 04-05-2006 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Kamis Legi 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 3 Perdana Est Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Fahruji
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 3 Perdana Estate Ds. Rungau Raya
Berat Badan : 40 Kg Kec. Dnau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 170 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

FAJAR MAULANA
 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2005
2 SMP/MTs 2008
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Perdana No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Perdana Estate Ds. Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : GUSTI SUSANTO Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Wonosobo, 09-01-1992 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Rabu Pahing 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 3 Perdana Est Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Sumartono M
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 3 Perdana Estate Ds. Rungau Raya
Berat Badan : 51 Kg Kec. Dnau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 155 Cm Nama Isteri : Sutiyah
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir : SD
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

GUSTI SUSANTO
 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2013
2 SMP/MTs 2016
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2019
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Perdana No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Perdana Estate Ds. Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : KISWONO Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Banjarnegara, 07-06-2000 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Rabu Wage 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 3 Perdana Est Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Wartiyem
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Petani
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Jl Jend Sudirman Km 74 Ds Selunuk
Berat Badan : 63 Kg Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 170 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

KISWONO
 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2008
2 SMP/MTs 2011
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2014
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Perdana No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Perdana Estate Ds. Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : LUKMAN FAUZI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Banyuwangi, 15-07-1995 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Rabu Legi 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 3 Perdana Est Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Rusli Ariady
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : PT KLR Sukamandang Estate
Berat Badan : 50 Kg ......................................................
Tinggi Badan : 160 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

LUKMAN FAUZI
 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2020
2 SMP/MTs belum lulus
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Perdana No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Perdana Estate Ds. Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : MUHAMMAD ANGGA SAPUTRA Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Kuala Pembuang, 03-03-2006 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Selasa Pon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 3 Perdana Est Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Nasir
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 3 Perdana Estate Ds. Rungau Raya
Berat Badan : 40 Kg Kec. Dnau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 140 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

MUHAMMAD ANGGA SAPUTRA

 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2001
2 SMP/MTs 2004
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Perdana No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Perdana Estate Ds. Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : SANDUNG WARDANI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Cilacap, 18-01-1989 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Kamis Kliwon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 3 Perdana Est Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Rasiman
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Petani
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Cilacap Jawa Tengah
Berat Badan : 58 Kg ......................................................
Tinggi Badan : 169 Cm Nama Isteri : Lasikem
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir : SD
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

SANDUNG WARDANI
 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2018
2 SMP/MTs 2021
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Perdana No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Perdana Estate Ds. Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : SUKROYUONO Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Kebumen, 03-02-2004 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Selasa Kliwon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 3 Perdana Est Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Wagiran
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 3 Perdana Estate Ds. Rungau Raya
Berat Badan : 50 Kg Kec. Dnau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 165 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

SUKROYUONO
 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2019
2 SMP/MTs belum lulus
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Perdana No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Perdana Estate Ds. Rungau Raya 1 Polos 2020 4 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020 6 bulan
3 Hijau 2021 4 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : WAHIDIYATUN LESTARI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Pembuang Hulu , 10-07-2007 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Selasa Pon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok PKS Perdana Mill Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Ahmad Wandim
Kec. Dnu Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok PKS Perdana Mill Ds. Rungau Raya
Berat Badan : 48 Kg Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 160 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

WAHIDIYATUN LESTARI
 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2017
2 SMP/MTs 2020
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sungai Rungau Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 1 Sungai Rungau Estate Ds. Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : ALFIYAH DWI FITRIYANI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Rungau Raya, 11-11-2004 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Kamis Pahing 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Jl Jend. Sudirman Km 106 Ds. Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Wakidi
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Jl Jend. Sudirman Km 106 Ds. Rungau Raya
Berat Badan : 64 Kg Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 152 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

ALFIYAH DWI FITRIYANI

 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2014
2 SMP/MTs 2017
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2020
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sungai Rungau Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 1 Sungai Rungau Estate Ds. Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : DANDY ANGGI PRATAMA Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Sampit, 10-07-2000 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Senin Pahing 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Belum bekerja 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 1 Sungai Rungau Estate Ds. Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Suan Jono
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 1 S. Rungau Est Ds. Rungau Raya
Berat Badan : 66 Kg Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 170 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,
 DANDY ANGGI PRATAMA

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2017
2 SMP/MTs 2020
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sungai Rungau Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 1 Sungai Rungau Estate Ds. Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : DANIEL MARULI TUA Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Simalungun, 01-02-2003 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Minggu Legi 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Jl Jend. Sudirman Km 105 Ds. Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Senom M
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Wiraswasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Jl Jend. Sudirman Km 106 Ds. Rungau Raya
Berat Badan : 73 Kg Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 160 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,
 DANIEL MARULI TUA

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2014
2 SMP/MTs 2017
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2020
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sungai Rungau Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 1 Sungai Rungau Estate Ds. Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : DANNY ANGGI PRANATA Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Sampit, 10-07-2000 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Senin Pahing 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Belum bekerja 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 1 Sungai Rungau Estate Ds. Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Suan Jono
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 1 S. Rungau Est Ds. Rungau Raya
Berat Badan : 65 Kg Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 170 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,
 PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR

DANNY ANGGI PRANATA

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2012
2 SMP/MTs 2015
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2018
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sungai Rungau Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 1 Sungai Rungau Estate Ds. Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : DEWI SUKAMTI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Sampit, 19-12-1999 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Minggu Pon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 1 Sungai Rungau Estate Ds. Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Kasno
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 1 S. Rungau Est Ds. Rungau Raya
Berat Badan : 42 Kg Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 154 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
 PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

DEWI SUKAMTI

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2009
2 SMP/MTs 2012
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2015
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sungai Rungau Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 1 Sungai Rungau Estate Ds. Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : ERICK GOVINDA Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Purworejo, 08-08-1997 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Jumat Kliwon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 1 Sungai Rungau Estate Ds. Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Rismanto
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 1 S. Rungau Est Ds. Rungau Raya
Berat Badan : 58 Kg Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 168 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
 3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

ERICK GOVINDA

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2015
2 SMP/MTs 2018
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sungai Rungau Mill No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok PKS S Rungau Mill Ds Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : AGUS RIANTO Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Palangkaraya, 25-08-2003 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Senin Pon 2 Tingkatan II
Agama : Kristen 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok PKS Sungai Rungau Mill Desa Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Kristian
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok PKS Sungai Rungau Mill
Berat Badan : 60 kg Ds Rungau Raya, Danau Seluluk, Seruyan
Tinggi Badan : 180 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
 Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

AGUS RIANTO

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2019
2 SMP/MTs -
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sungai Rungau Mill No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok PKS S Rungau Mill Ds Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : AHMAD ROSAHIL DHANI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Seruyan, 02-05-2007 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Jumat Pon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok PKS S Rungau Mill Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Sapril
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok PKS Sungai Rungau Mill
Berat Badan : 56 kg Ds Rungau Raya, Danau Seluluk, Seruyan
Tinggi Badan : 167 cm Nama Isteri : -
 Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

AHMAD ROSAHIL DHANI

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 1996
2 SMP/MTs 1999
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2002
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sungai Rungau Mill No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok PKS S Rungau Mill Ds Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : KRISTE APRIYANA Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Banjarmasin, 15-04-1983 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Jumat Legi 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok PKS S Rungau Mill Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Usma Wijaya
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Banjarmasin Kalsel
Berat Badan : 51 kg ......................................................
 Tinggi Badan : 167 cm Nama Isteri : Tusmiyati
Pekerjaan : IRT
Pendidikan terakhir : SMA
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

KRISTE APRIYANA

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2019
2 SMP/MTs -
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sungai Rungau Mill No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok PKS S Rungau Mill Ds Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : MUHAMMAD RIZKY Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Banjarmasin, 18-05-2006 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Kamis Pahing 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok PKS S Rungau Mill Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Tomy Ribawa
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok PKS Sungai Rungau Mill
 Berat Badan : 55 kg Ds Rungau Raya, Danau Seluluk, Seruyan
Tinggi Badan : 170 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

MUHAMMAD RIZKY

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 1998
2 SMP/MTs 2001
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sungai Rungau Mill No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok PKS S Rungau Mill Ds Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : MULYONO Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Purworejo, 15-01-1985 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Selasa Pahing 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok PKS S Rungau Mill Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Nuryanto
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan swasta
 Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 1 Sungai Rungau Estate
Berat Badan : 57 kg Ds Rungau Raya, Danau Seluluk, Seruyan
Tinggi Badan : 167 cm Nama Isteri : Chamilatun
Pekerjaan : IRT
Pendidikan terakhir : SMA
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

MULYONO

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2017
2 SMP/MTs 2020
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sungai Rungau Mill No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok PKS S Rungau Mill Ds Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : PUTRI LESTARI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Wonosobo, 16-01-2003 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Kamis Pahing 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok PKS S Rungau Mill Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Sumarso
 Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Jl Jend. Sudirman Km 105 Ds Rungau Raya
Berat Badan : 46 kg Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 160 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

PUTRI LESTARI

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2019
2 SMP/MTs belum lulus
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : S Rungau Transport No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok Sungai Rungau Transport Ds. Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2121 3 bulan
3 Hijau 2121 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2121 4 bulan
Nama Lengkap : CARIEL JESICA Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Lampung, 19-12-2006 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Selasa Kliwon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
 Alamat : Pondok S Rungau Transport Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Warsito
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok S Rungau Transport Ds. Rungau Raya
Berat Badan : 58 Kg Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 158 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

CARIEL JESICA

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2014
2 SMP/MTs 2017
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2020
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : S Rungau Transport No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok Sungai Rungau Transport Ds. Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2121 3 bulan
3 Hijau 2121 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2121 4 bulan
Nama Lengkap : CEVIN AMOS SAY Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Sekayu , 17-01-2002 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Kamis Pon 2 Tingkatan II
Agama : Kristen 3 Tingkatan III
 Pekerjaan : Belum bekerja 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok S Rungau Transport Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Chrisfandi Say
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok S Rungau Transport Ds. Rungau Raya
Berat Badan : 56 Kg Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 170 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

CEVIN AMOS SAY

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2015
2 SMP/MTs 2018
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2121
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : S Rungau Transport No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok Sungai Rungau Transport Ds. Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2121 3 bulan
3 Hijau 2121 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2121 4 bulan
Nama Lengkap : PUPUT DESTI FITRIANI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Purworejo, 15-12-2002 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
 Kelahiran : Minggu Kliwon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Belum bekerja 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok S Rungau Transport Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Ponirin
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok S Rungau Transport Ds. Rungau Raya
Berat Badan : 55 kg Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 159 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

PUPUT DESTI FITRIANI

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2019
2 SMP/MTs Belum lulus
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sei Rindu Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 2 Sei Rindu Estate Desa Pantap 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Mentaya Hulu Kab. Kotawaringin Timur Kalteng 2 Jambon 2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : AHMAD SOFFAN Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Brebes, 05-05-2006 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
 Kelahiran : Jumat Wage 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 1 Sei Rindu Estate Ds Biru Maju Nama Orang Tua/Wali : Imam Bajuri
Kec. Telawang Kab. Kotawaringin Timur Kalteng Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 1 Sei Rindu Estate Ds Biru Maju
Berat Badan : 45 Kg Kec. Telawang Kab. Kotawaringin Timur
Tinggi Badan : 149 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

AHMAD SOFFAN

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2019
2 SMP/MTs Belum lulus
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sei Rindu Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 2 Sei Rindu Estate Desa Pantap 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Mentaya Hulu Kab. Kotawaringin Timur Kalteng 2 Jambon 2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : ANDRI FIRMANSYAH Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
 Tempat, Tgl, Lahir : Cilacap, 16-06-2006 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Jumat Wage 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 1 Sei Rindu Estate Ds Biru Maju Nama Orang Tua/Wali : Tumiran
Kec. Telawang Kab. Kotawaringin Timur Kalteng Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 1 Sei Rindu Estate Ds Biru Maju
Berat Badan : 51 Kg Kec. Telawang Kab. Kotawaringin Timur
Tinggi Badan : 163 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

ANDRI FIRMANSYAH

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2018
2 SMP/MTs 2021
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sei Rindu Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 2 Sei Rindu Estate Desa Pantap 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Mentaya Hulu Kab. Kotawaringin Timur Kalteng 2 Jambon 2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : DENI PRAYOGA Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
 Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Cilacap, 18-12-2004 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Sabtu Wage 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 1 Sei Rindu Estate Ds Biru Maju Nama Orang Tua/Wali : Tumiran
Kec. Telawang Kab. Kotawaringin Timur Kalteng Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 1 Sei Rindu Estate Ds Biru Maju
Berat Badan : 65 Kg Kec. Telawang Kab. Kotawaringin Timur
Tinggi Badan : 169 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

DENI PRAYOGA

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2019
2 SMP/MTs 2021
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sei Rindu Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 2 Sei Rindu Estate Desa Pantap 1 Polos 2019 4 bulan
Kec. Mentaya Hulu Kab. Kotawaringin Timur Kalteng 2 Jambon 2019 4 bulan
3 Hijau 2020 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2020-2021 1 tahun
 Nama Lengkap : DHAVIN HERFIANANDIYAS Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Banjarnegara, 22-09-2007 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Sabtu Pahing 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 1 Sei Rindu Estate Ds Biru Maju Nama Orang Tua/Wali : Hariyadi
Kec. Telawang Kab. Kotawaringin Timur Kalteng Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 1 Sei Rindu Estate Ds Biru Maju
Berat Badan : 55 Kg Kec. Telawang Kab. Kotawaringin Timur
Tinggi Badan : 169 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

DHAVIN HERFIANANDIYAS

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 1990
2 SMP/MTs 1993
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sei Rindu Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 2 Sei Rindu Estate Desa Pantap 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Mentaya Hulu Kab. Kotawaringin Timur Kalteng 2 Jambon 2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : HARUN Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Purworejo, 04-06-1977 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Rabu Pon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Sei Rindu Estate Ds Pantap Nama Orang Tua/Wali : Saripan (Alm)
Kec. Mentaya Hulu Kotawaringin Timur Kalteng Pekerjaan : -
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Purworejo Jawa Tengah
Berat Badan : 55 Kg ......................................................
Tinggi Badan : 162 Cm Nama Isteri : Parisah
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir : SD
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

HARUN

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2010
2 SMP/MTs 2013
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2016
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sei Rindu Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 2 Sei Rindu Estate Desa Pantap 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Mentaya Hulu Kab. Kotawaringin Timur Kalteng 2 Jambon 2021 3 bulan
 3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : INDRA KURNIAWAN Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Madiun,10-12-1997 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Rabu Wage 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Sei Rindu Estate Desa Pantap Nama Orang Tua/Wali : Pranindito
Kec. Mentaya Hulu Kab. Kotawaringin Timur Kalteng Pekerjaan : Petani
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Madiun Jawa Timur
Berat Badan : 50 Kg ......................................................
Tinggi Badan : 160 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

INDRA KURNIAWAN

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2019
2 SMP/MTs belum lulus
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sei Rindu Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 2 Sei Rindu Estate Desa Pantap 1 Polos 2020 3 bulan
 Kec. Mentaya Hulu Kab. Kotawaringin Timur Kalteng 2 Jambon 2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : MUHAMAT PAHRUL Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Buntok, 12-10-2005 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Rabu Pahing 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 1 Sei Rindu Estate Ds Biru Maju Nama Orang Tua/Wali : Mulidin
Kec. Telawang Kab. Kotawaringin Timur Kalteng Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 1 Sei Rindu Estate Ds Biru Maju
Berat Badan : 43 Kg Kec. Telawang Kab. Kotawaringin Timur
Tinggi Badan : 160 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

MUHAMAT PAHRUL

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2019
2 SMP/MTs belum lulus
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sei Rindu Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
 (tempat latihan) : Pondok 2 Sei Rindu Estate Desa Pantap 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Mentaya Hulu Kab. Kotawaringin Timur Kalteng 2 Jambon 2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : MUHAMMAD NUR ALEX HUDA Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Wonosobo, 22-04-2006 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Sabtu Wage 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 1 Sei Rindu Estate Ds Biru Maju Nama Orang Tua/Wali : M Khosin Waskito
Kec. Telawang Kab. Kotawaringin Timur Kalteng Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 1 Sei Rindu Estate Ds Biru Maju
Berat Badan : 78 Kg Kec. Telawang Kab. Kotawaringin Timur
Tinggi Badan : 164 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

MUHAMMAD NUR ALEX HUDA

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2006
2 SMP/MTs 2009
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
 Nama Rayon : Sei Rindu Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 2 Sei Rindu Estate Desa Pantap 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Mentaya Hulu Kab. Kotawaringin Timur Kalteng 2 Jambon 2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : RENA SUSILIAH Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Purworejo, 02-10-1994 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Senin Pon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Sei Rindu Estate Desa Pantap Nama Orang Tua/Wali : Jipon Sugeng
Kec. Mentaya Hulu Kab. Kotawaringin Timur Kalteng Pekerjaan : Petani
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Purworejo Jawa Tengah
Berat Badan : 53 Kg ......................................................
Tinggi Badan : 153 Cm Nama Isteri : Sabar
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir : SMA
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

RENA SUSILIAH

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2000
2 SMP/MTs 2003
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2007
Nama Cabang : Seruyan 4
 Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sei Rindu Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 2 Sei Rindu Estate Desa Pantap 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Mentaya Hulu Kab. Kotawaringin Timur Kalteng 2 Jambon 2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : SABAR Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Purworejo, 16-07-1988 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Kamis Wage 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Sei Rindu Estate Desa Pantap Nama Orang Tua/Wali : Tumirin
Kec. Mentaya Hulu Kab. Kotawaringin Timur Kalteng Pekerjaan : Petani
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Purworejo Jawa Tengah
Berat Badan : 53 Kg ......................................................
Tinggi Badan : 165 Cm Nama Isteri : Fifi Filastri
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir : SD
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

SABAR

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 1996
2 SMP/MTs 1999
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2001
 Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sei Rindu Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 2 Sei Rindu Estate Desa Pantap 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Mentaya Hulu Kab. Kotawaringin Timur Kalteng 2 Jambon 2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : SUPRIATNA Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Garut, 18-09-1984 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Selasa Wage 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Sei Rindu Estate Desa Pantap Nama Orang Tua/Wali : Hapidin
Kec. Mentaya Hulu Kab. Kotawaringin Timur Kalteng Pekerjaan : Petani
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Garut Jawa Barat
Berat Badan : 56 Kg ......................................................
Tinggi Badan : 168 Cm Nama Isteri : Ngatisih
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir : SD
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

SUPRIATNA

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2002
2 SMP/MTs 2005
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sei Rindu Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 2 Sei Rindu Estate Desa Pantap 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Mentaya Hulu Kab. Kotawaringin Timur Kalteng 2 Jambon 2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : WARTININGSIH Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Nganjuk, 01-02-1990 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Kamis kliwon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Sei Rindu Estate Desa Pantap Nama Orang Tua/Wali : Lasidi
Kec. Mentaya Hulu Kab. Kotawaringin Timur Kalteng Pekerjaan : Petani
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Nganjuk Jawa Timur
Berat Badan : 41 Kg
Tinggi Badan : 143 Cm Nama Isteri : Suwarji
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir : SD
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

WARTININGSIH

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2020
 2 SMP/MTs belum lulus
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sei Rindu Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 2 Sei Rindu Estate Desa Pantap 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Mentaya Hulu Kab. Kotawaringin Timur Kalteng 2 Jambon 2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : YUANITA AFNI KAMELIA Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Kebumen, 07-01-2008 1 Tingkatan I
Kelahiran : Senin Wage 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 1 Sei Rindu Estate Ds Biru Maju Nama Orang Tua/Wali : Amir Syarifudin
Kec. Telawang Kab. Kotawaringin Timur Kalteng Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 1 Sei Rindu Estate Ds Biru Maju
Berat Badan : 57 Kg Kec. Telawang Kab. Kotawaringin Timur
Tinggi Badan : 153 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

YUANITA AFNI KAMELIA

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
 Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2007
2 SMP/MTs 2010
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Semandau Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Rayon Semandau Estate Ds. Rungau Raya 1 Polos 2020 4 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020 3 bulan
3 Hijau 2021 4 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : SRI RAHAYU NINGSIH Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Pangkalan Bun, 05-04-1994 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Rabu Pon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Semandau Estate Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Masdukin
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng Pekerjaan : Petani
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Tumbang Telaken Kab Gunung Mas Kalteng
Berat Badan : 55 Kg ......................................................
Tinggi Badan : 167 Cm Nama Isteri : Heri Saswanto
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir : SMA
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

SRI RAHAYU NINGSIH

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 1998
2 SMP/MTs -
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Semandau Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Rayon Semandau Estate Ds. Rungau Raya 1 Polos 2020 4 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020 3 bulan
3 Hijau 2021 4 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : SUWITO WIDI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Kebumen, 06-08-1984 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Jumat Pon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Semandau Estate Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Marsidi
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng Pekerjaan : Petani
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Kebumen Jawa Tengah
Berat Badan : 64 Kg ......................................................
Tinggi Badan : 160 Cm Nama Isteri : Marfungatun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir : SMP
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

SUWITO WIDI

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2003
2 SMP/MTs 2006
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Semilar No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok PKS Semilar Mill Ds Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : BUDI SETYO PAMUNGKAS Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Purworejo, 15-05-1992 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Jum'at Wage 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 3 Semilar Estate Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Tupon
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Wiraswasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Ds Wanatirta Kec. Batu Ampar
Berat Badan : 66 Kg Kab. Seruyan Kalteng
Tinggi Badan : 170 Cm Nama Isteri : Ristiyanti
Pekerjaan : IRT
Pendidikan terakhir : SD
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

BUDI SETYO PAMUNGKAS

 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2019
2 SMP/MTs Pelajar
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Semilar No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok PKS Semilar Mill Ds Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : HUSWATUN HASANAH Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Sampit, 18-02-2006 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Sabtu Legi 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok PKS Semilar Mill Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Yusriman
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok PKS Semilar Mill Ds Rungau Raya
Berat Badan : 64 Kg Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 145 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

HUSWATUN HASANAH
 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2018
2 SMP/MTs 2021
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Semilar No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok PKS Semilar Mill Ds Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : JENI MAHARANI ANDRIAN SAPUTRI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Kebumen, 13-01-2006 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Jum'at kliwon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 3 Semilar Estate Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Andreas Purwadi
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 3 semilar Estate Ds Rungau Raya
Berat Badan : 52 Kg Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 144 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

JENI MAHARANI ANDRIAN SAPUTRI

 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2016
2 SMP/MTs 2019
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Semilar No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok PKS Semilar Mill Ds Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : KUKUH IMANSYAH Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Pangkalan Bun, 09-06-2003 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Senin Legi 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok KBT Semilar Estate Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Yatim Arwi
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok KBT Semilar Estate Ds Rungau Raya
Berat Badan : 47 Kg Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 155 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

KUKUH IMANSYAH
 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 1998
2 SMP/MTs 2001
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Semilar No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok PKS Semilar Mill Ds Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : LILIS RUBIARI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Sragen, 27-08-1986 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Rabu Legi 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok KBT Semilar Estate Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : _Suwarno (alm)
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : _
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : _
Berat Badan : 70 Kg .....................................................................
Tinggi Badan : 158 Cm Nama Isteri : Triyono
Pekerjaan : Karyawan swasta
Pendidikan terakhir : SLTA
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

LILIS RUBIARI
 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2018
2 SMP/MTs 2021
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Semilar No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok PKS Semilar Mill Ds Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : MUHAMMAD AKBAR INSANI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Rungau Raya, 14-09-2005 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Rabu Wage 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok PKS Semilar Mill Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Sutikno
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok PKS Semilar Mill Ds Rungau Raya
Berat Badan : 35 Kg Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 140 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

MUHAMMAD AKBAR INSANI

 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2016
2 SMP/MTs 2019
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Semilar No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok PKS Semilar Mill Ds Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : MUHAMMAD NUR ADILLA FAYSAL Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Blitar, 29-07-2003 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Selasa Legi 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Belum bekerja 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok PKS Semilar Mill Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Deny Logo
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok PKS Semilar Mill Ds Rungau Raya
Berat Badan : 64 Kg Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 164 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

MUHAMMAD NUR ADILLA FAYSAL

 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2002
2 SMP/MTs 2005
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2008
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Semilar No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok PKS Semilar Mill Ds Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : OKTAVIA Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Sampit, 26-10-1990 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Jum'at Pahing 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok KBT Semilar Estate Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Sunarto
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Wiraswasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Jln Rahadi Usman No 2 Sampit Kotim
Berat Badan : 85 Kg .....................................................................
Tinggi Badan : 150 Cm Nama Isteri : Kurniawan
Pekerjaan : Karyawan swasta
Pendidikan terakhir : SLTA
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

OKTAVIA
 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2013
2 SMP/MTs 2016
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2019
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Semilar No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok PKS Semilar Mill Ds Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : RIZTIKA YUNI ARMA Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Purworejo, 23-06-2000 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Jum'at Kliwon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 1 Semilar Estate Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Suratman
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 1 Semilar Estate Ds Rungau Raya
Berat Badan : 43 Kg Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 164 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

RIZTIKA YUNI ARMA

 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 1992
2 SMP/MTs 1995
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Semilar No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok PKS Semilar Mill Ds Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : SONTIA Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Rantau Pulut, 30-06-1978 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Jum'at Legi 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Ibu Rumah Tanga 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok PKS Semilar Mill Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Ismail (alm)
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : _
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : _
Berat Badan : 58 Kg .....................................................................
Tinggi Badan : 148 Cm Nama Isteri : Bagus Sukirno
Pekerjaan : Karyawan swasta
Pendidikan terakhir : SLTA
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

SONTIA
 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2018
2 SMP/MTs -
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Semilar No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok PKS Semilar Mill Ds Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : WIJI ASIH Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Seruyan, 09-10-2000 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Kamis Legi 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok KBT Semilar Estate Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Tupon
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Wiraswasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Ds Wanatirta Kec. Batu Ampar
Berat Badan : 45 Kg Kab. Seruyan Kalteng
Tinggi Badan : 155 Cm Nama Isteri : Predi
Pekerjaan : Karyawan swasta
Pendidikan terakhir : SLTA
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

WIJI ASIH
 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2012
2 SMP/MTs 2015
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2018
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Semilar No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok PKS Semilar Mill Ds Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : WIWIN ALAWIYAH Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Tasikmalaya, 09-07-2000 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Kamis Pahing 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok PKS Semilar Mill Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Tamyid
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Wiraswasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Tasikmalaya Jawa Barat
Berat Badan : 56 Kg ....................................................................
Tinggi Badan : 149 Cm Nama Isteri : M Rizal
Pekerjaan : Karyawan swasta
Pendidikan terakhir : SLTA
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,
 WIWIN ALAWIYAH

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2001
2 SMP/MTs 2004
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2007
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Semilar No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok PKS Semilar Mill Ds Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : YUYUN YUNIARTI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Tasikmalaya, 07-08-1989 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Senin Pahing 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok PKS Semilar Mill Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Oo Saridin
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Wiraswasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Tasikmalaya Jawa Barat
Berat Badan : 60 Kg ...................................................................
Tinggi Badan : 160 Cm Nama Isteri : Guntur Dudung As N
Pekerjaan : Karyawan swasta
Pendidikan terakhir : SLTA
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,
 YUYUN YUNIARTI

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 1975
2 SMP/MTs 1978
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 1981
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Seruyan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Rayon Seruyan Estate Ds. Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : ASHURI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Magelang, 19-01-1962 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Minggu Pon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Seruyan Est Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Djamari
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Magelang Jawa Tengah
Berat Badan : 53 Kg ......................................................
Tinggi Badan : 165 Cm Nama Isteri : Asiah
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir : SD
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,
 PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR

ASHURI

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2017
2 SMP/MTs 2020
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Seruyan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Rayon Seruyan Estate Ds. Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : ERDI WAHYU FIRMANSYAH Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Banyumas, 19-03-2004 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Jumat Kliwon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 1 Seruyan Estate Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Untung Munajad
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 1 Seruyan Estate Ds. Rungau Raya
Berat Badan : 65 Kg Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 175 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
 PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

ERDI WAHYU FIRMANSYAH

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2010
2 SMP/MTs 2013
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2016
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Seruyan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Rayon Seruyan Estate Ds. Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : GALIH PERMADI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Wonosobo, 14-05-1997 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Rabu Wage 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Seruyan Estate Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Ami Suyanto
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 2 Seruyan Estate Ds. Rungau Raya
Berat Badan : 61 Kg Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 173 Cm Nama Isteri : Jumsiyati
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir : SD
 3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

GALIH PERMADI

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2019
2 SMP/MTs -
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Seruyan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Rayon Seruyan Estate Ds. Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : KHUSNUL KHOTIMAH Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Purworejo, 24-12-2005 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Sabtu Kliwon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 3 Seruyan Estate Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Winarto
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Pondok 3 Seruyan Estate Ds. Rungau Raya
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan
Berat Badan : 54 Kg ......................................................
Tinggi Badan : 165 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
 Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

KHUSNUL KHOTIMAH

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2007
2 SMP/MTs 2010
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2013
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Seruyan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Rayon Seruyan Estate Ds. Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : RENO WINALDHI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Wonogiri, 10-10-1995 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Selasa Pahing 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 3 Seruyan Estate Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Wargono
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Wiraswasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Wonogiri Jawa Tengah
Berat Badan : 65 Kg ......................................................
Tinggi Badan : 170 Cm Nama Isteri : Saminem
 Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir : SMA
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

RENO WINALDHI

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2011
2 SMP/MTs 2014
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2017
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Seruyan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Rayon Seruyan Estate Ds. Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : TAUFIK YUMIDI AGUS HIDAYAT Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Muara Teweh, 02-09-1997 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Selasa Kliwon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 1 Seruyan Estate Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Yudius S
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 1 Seruyan Estate Ds. Rungau Raya
Berat Badan : 50 Kg Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan
 Tinggi Badan : 170 Cm Nama Isteri : Rasmini
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir : SD
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

TAUFIK YUMIDI AGUS HIDAYAT

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2013
2 SMP/MTs -
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Seruyan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Rayon Seruyan Estate Ds. Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : TUGINO Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Kebumen, 02-12-1989 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Sabtu Legi 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 1 Seruyan Estate Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Ateng
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 1 Seruyan Estate Ds. Rungau Raya
 Berat Badan : 67 Kg Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 168 Cm Nama Isteri : Musringah
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir : SD
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

TUGINO

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2018
2 SMP/MTs 2020
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Seruyan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Rayon Seruyan Estate Ds. Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : YUDITIO AGUSTIN NUR ROHMAN Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Seuyan, 17-08-2003 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Rabu Kliwon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 1 Seruyan Estate Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Kardio
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan Swasta
 Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 1 Seruyan Estate Ds. Rungau Raya
Berat Badan : 69 Kg Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 173 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

YUDITIO AGUSTIN NUR ROHMAN

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2010
2 SMP/MTs 2013
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2016
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Seruyan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Rayon Seruyan Estate Ds. Rungau Raya 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng 2 Jambon 2020 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : YUSRON RAHMAN NAZZARUDIN Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Dipasena, 12-02-1998 1 Tingkatan I 2021 Seruyan
Kelahiran : Kamis Pon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Emplasment Seruyan Estate Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Usman
 Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Petani
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Rejoasri
Berat Badan : 95 Kg ......................................................
Tinggi Badan : 170 Cm Nama Isteri : Siti Khuzaimah
Pekerjaan : IRT
Pendidikan terakhir : SD
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

YUSRON RAHMAN NAZZARUDIN

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2017
2 SMP/MTs 2020
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sulin Transport No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 1 Sulin Transport Ds Wanatirta 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : AYUNINGTYAS Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Lombok, 07-07-2005 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Kamis Kliwon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Wiraswasta 3. DATA KELUARGA
 Alamat : Pondok 1 Sulin Transport Ds Wanatirta Nama Orang Tua/Wali : Faizal
Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 1 Sulin Transport Ds Wanatirta
Berat Badan : 45 kg Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 165 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

AYUNINGTYAS

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2016
2 SMP/MTs 2019
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sulin Transport No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 1 Sulin Transport Ds Wanatirta 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : CELVIN AFINANDO Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Wonosobo, 01-11-2003 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Sabtu Legi 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
 Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 3 Sulin Estate Ds Wanatirta Nama Orang Tua/Wali : Wijono
Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 3 Sulin Estate Ds Wanatirta
Berat Badan : 54 kg Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 172 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

CELVIN AFINANDO

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2017
2 SMP/MTs 2020
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sulin Transport No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 1 Sulin Transport Ds Wanatirta 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : ERDIANTA IMANUEL TARIGAN Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Seruyan, 26-09-2005 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Senin Legi 2 Tingkatan II
 Agama : Kristen Protestan 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Sulin Estate Ds Wanatirta Nama Orang Tua/Wali : Robinson Tarigan
Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 2 Sulin Estate Ds Wanatirta
Berat Badan : 54 kg Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 173 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

ERDIANTA IMANUEL TARIGAN

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2007
2 SMP/MTs 2010
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2013
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sulin Transport No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 1 Sulin Transport Ds Wanatirta 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : KRISTOFORUS JIMMI JEKSON Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-Laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Flores, 09-11-1994 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
 Kelahiran : Rabu Pahing 2 Tingkatan II
Agama : Katolik 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok PKS Tangar Mill Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Antonius Tesen
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Pekerjaan : Wiraswasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Lamandau Kalimantan Tengah
Berat Badan : 52 kg ......................................................
Tinggi Badan : 172 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

KRISTOFORUS JIMMI JEKSON

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2016
2 SMP/MTs 2020
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sulin Transport No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 1 Sulin Transport Ds Wanatirta 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : MULYONO Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-Laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
 Tempat, Tgl, Lahir : Kebumen, 05-12-2003 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Jumat Kliwon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Sulin Estate Ds Wanatirta Nama Orang Tua/Wali : Ponijo
Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 2 Sulin Estate Ds Wanatirta
Berat Badan : 72 kg Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 170 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

MULYONO

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2014
2 SMP/MTs 2017
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sulin Transport No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 1 Sulin Transport Ds Wanatirta 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : RIKI RIKALDO Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
 Jenis Kelamin : Laki-Laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Kebumen, 02-10-2002 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Kamis Pahing 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Sulin Estate Ds Wanatirta Nama Orang Tua/Wali : Ponijo
Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 2 Sulin Estate Ds Wanatirta
Berat Badan : 54 kg Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 172 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

RIKI RIKALDO

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2015
2 SMP/MTs 2018
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2021
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sulin Transport No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 1 Sulin Transport Ds Wanatirta 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
 Nama Lengkap : RIYAN ANDOKO Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-Laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Nganjuk, 02-09-2002 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Senin Legi 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Sulin Estate Ds Wanatirta Nama Orang Tua/Wali : Ginem
Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 2 Sulin Estate Ds Wanatirta
Berat Badan : 54 kg Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 171 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

RIYAN ANDOKO

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2017
2 SMP/MTs 2021
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sulin Transport No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 1 Sulin Transport Ds Wanatirta 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : ROHMAT ANGGER PRASETYO Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Kebumen, 23-02-2004 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Senin Kliwon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Sulin Estate Ds Wanatirta Nama Orang Tua/Wali : Rochim
Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 2 Sulin Estate Ds Wanatirta
Berat Badan : 52 kg Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 174 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

ROHMAT ANGGER PRASETYO

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2004
2 SMP/MTs 2007
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2010
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sulin Transport No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 1 Sulin Transport Ds Wanatirta 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
 3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : ROSAD FATHUROHMAN Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Wonosobo, 09-03-1991 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Jumat Kliwon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Sulin Estate Ds Wanatirta Nama Orang Tua/Wali : Toha Zubaidin
Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan Pekerjaan : Wiraswasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Wonosobo Jawa Tengah
Berat Badan : 75 kg ......................................................
Tinggi Badan : 165 cm Nama Isteri : Safinah
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir : SMP
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

ROSAD FATHUROHMAN

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2013
2 SMP/MTs 2016
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sulin Transport No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 1 Sulin Transport Ds Wanatirta 1 Polos 2020 3 bulan
 Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : SUDARMONO Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-Laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Nganjuk, 16-09-1999 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Selasa Pahing 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Sulin Estate Ds Wanatirta Nama Orang Tua/Wali : Ginem
Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 2 Sulin Estate Ds Wanatirta
Berat Badan : 45 kg Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 162 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

SUDARMONO

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2019
2 SMP/MTs belum lulus
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Sulin Transport No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
 (tempat latihan) : Pondok 1 Sulin Transport Ds Wanatirta 1 Polos 2019 3 bulan
Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan 2 Jambon 2020 3 bulan
3 Hijau 2020-2021 9 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : SURYA ROMADHON Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-Laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Kebumen, 22-09-2007 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Sabtu Pahing 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Sulin Estate Ds Wanatirta Nama Orang Tua/Wali : Suyono
Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 2 Sulin Estate Ds Wanatirta
Berat Badan : 52 kg Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 172 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

SURYA ROMADHON

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2018
2 SMP/MTs 2021
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
 Nama Rayon : Tangar Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 1 Tangar Estate Ds Rungau Raya 1 Polos 2020 9 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan 2 Jambon 2020 4 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : ASYIFA HAYOGA PRATAMA Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Sukamandang, 18-08-2006 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Jumat Pahing 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Tangar Est Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Selamet Triyono
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 2 Tangar Est Ds Rungau Raya
Berat Badan : 75 Kg Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng
Tinggi Badan : 170 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

ASYIFA HAYOGA PRATAMA

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2018
2 SMP/MTs 2021
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
 Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Tangar Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 1 Tangar Estate Ds Rungau Raya 1 Polos 2020 9 bulan
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan 2 Jambon 2020 4 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : EKA NANDA SAPUTRA Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Pekalongan, 07-08-2004 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Sabtu Legi 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Tangar Est Ds Rungau Raya Nama Orang Tua/Wali : Kasirin/Yuliana
Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 2 Tangar Est Ds Rungau Raya
Berat Badan : 45 Kg Kec. Danau Seluluk Kab. Seruyan Kalteng
Tinggi Badan :155 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

EKA NANDA SAPUTRA

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2019
2 SMP/MTs belum lulus
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
 Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Terawan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 2 Terawan Estate Ds. Selunuk 1 Polos 2020 4 bulan
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : AKMALUDIN QOWIN Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Cilacap, 30-09-2006 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Sabtu Kliwon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Terawan Estate Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Khomarudin
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan Kalteng Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pdk 2 Terawan Estate Ds. Selunuk
Berat Badan : 50 kg Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 166 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

AKMALUDIN QOWIN

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2019
2 SMP/MTs belum lulus
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Terawan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 2 Terawan Estate Ds. Selunuk 1 Polos 2020 4 bulan
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : ALVAN KHOIRI DWI WIBOWO Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Seruyan, 21-07-2006 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Jumat Wage 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Terawan Estate Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Kasiman
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan Kalteng Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pdk 2 Terawan Estate Ds. Selunuk
Berat Badan : 49 kg Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 156 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

ALVAN KHOIRI DWI WIBOWO

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2019
 2 SMP/MTs belum lulus
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Terawan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 2 Terawan Estate Ds. Selunuk 1 Polos 2020 4 bulan
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : ANGGER CHOIRUL MUSTOFA Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Temanggung, 13-06-2005 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Selasa Pahing 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Terawan Estate Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Nur Wahyudi
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan Kalteng Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pdk 2 Terawan Estate Ds. Selunuk
Berat Badan : 48 kg Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 166 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

ANGGER CHOIRUL MUSTOFA

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
 Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2020
2 SMP/MTs belum lulus
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Terawan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 2 Terawan Estate Ds. Selunuk 1 Polos 2020 4 bulan
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : ARDANA NOVAN ADIANSYAH Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Wonosobo, 02-11-2007 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Jumat Pon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Terawan Estate Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Suripno
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan Kalteng Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pdk 2 Terawan Estate Ds. Selunuk
Berat Badan : 55 kg Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 165 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

ARDANA NOVAN ADIANSYAH

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2018
2 SMP/MTs 2021
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Terawan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 2 Terawan Estate Ds. Selunuk 1 Polos 2020 4 bulan
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : PADRIAN SAPUTRA Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Purworejo, 21-12-2006 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Rabu Pahing 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Terawan Estate Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali Mad Sholeh
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan Kalteng Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pdk 2 Terawan Estate Ds. Selunuk
Berat Badan : 63 kg Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 165 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

PADRIAN SAPUTRA

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2019
2 SMP/MTs belum lulus
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Terawan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 2 Terawan Estate Ds. Selunuk 1 Polos 2020 4 bulan
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : RIAN FADILLAH Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Cilacap, 17-07-2006 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Selasa Legi 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Terawan Estate Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Ahmad Nurudin
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan Kalteng Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pdk 2 Terawan Estate Ds. Selunuk
Berat Badan : 50 kg Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 167 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

RIAN FADILLAH
 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2020
2 SMP/MTs belum lulus
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Terawan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 2 Terawan Estate Ds. Selunuk 1 Polos 2020 4 bulan
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan 2 Jambon 2020-2021 3 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 3 bulan
Nama Lengkap : SUCIPTO MANGARAJA SIHOMBING Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Kalteng, 12-06-2007 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Jum'at Kliwon 2 Tingkatan II
Agama : Kristen 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Terawan Estate Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Sutrimo
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan Kalteng Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pdk 2 Terawan Estate Ds. Selunuk
Berat Badan : 45 kg Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 163 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

SUCIPTO MANGARAJA SIHOMBING

 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 1996
2 SMP/MTs 1999
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Terawan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Terawan Estate Ds Selunuk 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan 2 Jambon 2020 4 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : DIDI MULYADI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Kapuas, 07-10-1985 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Minggu Wage 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 3 Terawan Estate Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Jumri
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan Kalteng Pekerjaan : Petani
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Bangun Jaya Katingan Kalteng
Berat Badan : 51 Kg ......................................................
Tinggi Badan : 160 Cm Nama Isteri : Kusniah
Pekerjaan : Karyawan swasta
Pendidikan terakhir : SD
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

DIDI MULYADI
 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 1987
2 SMP/MTs 1990
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Terawan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Terawan Estate Ds Selunuk 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan 2 Jambon 2020 4 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : DOMPO RIYONO Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Purworejo, 10-01-1975 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Senin Kliwon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 3 Terawan Estate Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Tirto Rejo
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan Kalteng Pekerjaan : Petani
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Purworejo Jawa Tengah
Berat Badan : 49 Kg ......................................................
Tinggi Badan : 160 Cm Nama Isteri : Mistipah
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir : SD
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

DOMPO RIYONO
 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 1992
2 SMP/MTs 1995
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 1998
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Terawan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Terawan Estate Ds Selunuk 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan 2 Jambon 2020 4 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : EKO BUDI PRIHANTO Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Yogyakarta, 22-03-1980 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Sabtu Pahing 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 3 Terawan Estate Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Hadiyanto
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan Kalteng Pekerjaan : Wirausaha
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Yogyakarta
Berat Badan : 70 Kg
Tinggi Badan : 172 Cm Nama Isteri : Mariani
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir : SMA
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

EKO BUDI PRIHANTO

 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2010
2 SMP/MTs 2013
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2016
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Terawan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Terawan Estate Ds Selunuk 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan 2 Jambon 2020 4 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : EVIN SAPUTRO Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Kebumen, 10-11-1997 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Jumat Pon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 3 Terawan Estate Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Bawono
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan Kalteng Pekerjaan : Petani
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Kebumen Jawa Tengah
Berat Badan : 58 Kg ......................................................
Tinggi Badan : 167 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

EVIN SAPUTRO
 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2006
2 SMP/MTs 2009
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Terawan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Terawan Estate Ds Selunuk 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan 2 Jambon 2020 4 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : JUNI SARIANTO Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Kebumen, 11-06-1994 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Jumat Legi 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Security 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 1 Terawan Estate Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Rahyuno
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan Kalteng Pekerjaan : Petani
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Kebumen Jawa Tengah
Berat Badan : 90 Kg ......................................................
Tinggi Badan : 172 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

JUNI SARIANTO
 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 1992
2 SMP/MTs 1995
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 1998
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Terawan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Terawan Estate Ds Selunuk 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan 2 Jambon 2020 4 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : MISLAN Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Ponorogo, 05-01-1978 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Kamis Kliwon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok KBT Terawan Estate Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Lamidjo
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan Pekerjaan : Petani
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Bangun Jaya Katingan
Berat Badan : 48 Kg ......................................................
Tinggi Badan : 155 Cm Nama Isteri : Sariyati
Pekerjaan : Karyawan swasta
Pendidikan terakhir : SMA
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

MISLAN
 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2019
2 SMP/MTs -
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Terawan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Terawan Estate Ds Selunuk 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan 2 Jambon 2020 4 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : NUR INDAH SARI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Sampit, 10-07-2007 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Selasa Pon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok KBT Terawan Estate Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Agus Supriyanto
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok KBT Terawan Estate
Berat Badan : 36 Kg Ds Selunuk Kec. Seruyan Raya
Tinggi Badan : 158 Cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

NUR INDAH SARI

 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2003
2 SMP/MTs 2009
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2013
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Terawan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Terawan Estate Ds Selunuk 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan 2 Jambon 2020 4 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : NUR SAMSIADI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Purworejo, 09-12-1993 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Kamis Pahing 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Security 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok KBT Terawan Estate Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Sutarto
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan Pekerjaan : PNS
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Purworejo Jawa Tengah
Berat Badan : 70 Kg ......................................................
Tinggi Badan : 168 Cm Nama Isteri : Ety P
Pekerjaan : Karyawan swasta
Pendidikan terakhir : SMA
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

NUR SAMSIADI
 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2015
2 SMP/MTs 2018
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Terawan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Terawan Estate Ds Selunuk 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan 2 Jambon 2020 4 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : NURUL HASANAH WULANDARI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Seruyan, 23-07-2003 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Rabu Kliwon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok KBT Terawan Estate Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Mujino (alm)
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan Pekerjaan : -
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : -
Berat Badan : 60 kg ......................................................
Tinggi Badan : 160 cm Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

NURUL HASANAH WULANDARI

 FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021
Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 1991
2 SMP/MTs 1994
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 1997
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Terawan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Terawan Estate Ds Selunuk 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan 2 Jambon 2020 4 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : PARMONO Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Kebumen, 06-05-1980 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Sabtu Pahing 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 3 Terawan Estate Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Rono Wijoyo
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan Pekerjaan : Petani
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Kebumen Jawa Tengah
Berat Badan : 57 Kg ......................................................
Tinggi Badan : 165 Cm Nama Isteri : Muntinah
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir : SMA
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,
 PARMONO

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 1992
2 SMP/MTs 1995
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 1998
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Terawan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Terawan Estate Ds Selunuk 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan 2 Jambon 2020 4 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : R.IMBANG TRIWIJAYANTO Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Cilacap, 16-01-1980 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Jumat Kliwon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Security 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok KBT Terawan Estate Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Sutejo
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 3 Terawan Estate Ds Selunuk
Berat Badan : 52 Kg Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan
Tinggi Badan : 160 Cm Nama Isteri : Jumiyati
Pekerjaan : Karyawan swasta
Pendidikan terakhir : SMP
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,
 R.IMBANG TRIWIJAYANTO

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2011
2 SMP/MTs 2014
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2017
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Terawan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Terawan Estate Ds Selunuk 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan 2 Jambon 2020 4 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : SAKA ARFIANI AJI SUPOMO Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Pacitan, 17-08-1998 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Senin Wage 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 3 Terawan Estate Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Supomo
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 3 Terawan Estate Ds Selunuk
Berat Badan : 56 Kg
Tinggi Badan : 170 Cm Nama Isteri : Repsi Nitami
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir : SMK
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,
 PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR

SAKA ARFIANI AJI SUPOMO

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2000
2 SMP/MTs 2003
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Terawan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Terawan Estate Ds Selunuk 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan 2 Jambon 2020 4 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : SARIF Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Kebumen, 24-02-1988 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Jumat Pon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Security 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok KBT Terawan Estate Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Tukul
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan Pekerjaan : Tani
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Kebumen Jawa Tengah
Berat Badan : 74 Kg
Tinggi Badan : 171 Cm Nama Isteri : Sulis
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir : SD
3x4
PERHATIAN :
 PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

SARIF

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2001
2 SMP/MTs 2004
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2007
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Terawan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Terawan Estate Ds Selunuk 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan 2 Jambon 2020 4 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : SOHIB FADHOLI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Cilacap 23-07-1989 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Rabu Kliwon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Security 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Terawan Estate Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Saiful Anwar
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan Pekerjaan : Wirausaha
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Cilacap Jawa Tengah
Berat Badan : 57 Kg
Tinggi Badan : 160 Cm Nama Isteri : Nurjanah
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir : MTS
 3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

SOHIB FADHOLI

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2001
2 SMP/MTs 2004
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Terawan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Terawan Estate Ds Selunuk 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan 2 Jambon 2020 4 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : SUDARSIN Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Purworejo, 08-09-1989 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Sabtu Legi 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Security 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok KBT Terawan Estate Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Buseri
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan Pekerjaan : Tani
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Purworejo Jawa Tengah
Berat Badan : 65 Kg
Tinggi Badan : 160 Cm Nama Isteri : Mardaonah
Pekerjaan : Karyawan Swasta
 Pendidikan terakhir : SMP
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

SUDARSIN

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 1981
2 SMP/MTs
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Terawan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Terawan Estate Ds Selunuk 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan 2 Jambon 2020 4 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : SUGIONO Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Kebumen, 04-07-1967 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Selasa Kliwon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Security 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 3 Terawan Estate Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Marto Pujiono
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan Pekerjaan : Tani
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Kebumen Jawa Tengah
Berat Badan : 70 Kg
Tinggi Badan : 160 Cm Nama Isteri : Suwarni
 Pekerjaan : Karyawan Sw
Pendidikan terakhir : SD
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

SUGIONO

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 1985
2 SMP/MTs 1988
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Terawan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Terawan Estate Ds Selunuk 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan 2 Jambon 2020 4 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : SUTINO Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Kebumen, 10-11-1972 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Minggu Kliwon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok KBT Terawan Estate Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Ahmad Turyan
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan Pekerjaan : Tani
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Kebumen Jawa Tengah
Berat Badan : 60 Kg
 Tinggi Badan : 162 Cm Nama Isteri : Supiyah
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir : SMP
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

SUTINO

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 1998/1999
2 SMP/MTs 2000/2001
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2003/2004
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Terawan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Terawan Estate Ds Selunuk 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan 2 Jambon 2020 4 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : SUYATMAN Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Kebumen, 06-10-1984 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Minggu Pon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Security 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok KBT Terawan Estate Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Maniso
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan Pekerjaan : Tani
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Kebumen Jawa Tengah
 Berat Badan : 82 Kg
Tinggi Badan : 162 Cm Nama Isteri : Marfuatun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir : SMA
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

SUYATMAN

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 1993
2 SMP/MTs 1997
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2000
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Terawan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Terawan Estate Ds Selunuk 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan 2 Jambon 2020 4 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : TEGUH SULETNAN Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Purworejo, 08-09-1981 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Minggu Wage 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Security 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 2 Terawan Estate Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Prawiro Kamiso
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan Pekerjaan : Tani
 Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Purworejo Jawa Tengah
Berat Badan : 60 Kg
Tinggi Badan : 162 Cm Nama Isteri : Malidatun Nazuroh
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir : SMA
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

TEGUH SULETNAN

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2020
2 SMP/MTs -
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK -
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Terawan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Terawan Estate Ds Selunuk 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan 2 Jambon 2020 4 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : UMI FITRIYANI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Perempuan No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Seruyan, 22-10-2007 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Minggu Kliwon 2 Tingkatan II
Agama : Islam Kec. Seruyan Raya Kab. Seru 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Pelajar 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok 3 Terawan Estate Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Pujiono
 Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Pondok 3 Terawan Estate Ds Selunuk
Berat Badan : 50 Kg
Tinggi Badan : 156 CM Nama Isteri : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

UMI FITRIYANI

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 1993
2 SMP/MTs 1996
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 1999
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Terawan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Terawan Estate Ds Selunuk 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan 2 Jambon 2020 4 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : WAHYADI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Magelang, 27-07-1979 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Senin Pon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Security 3. DATA KELUARGA
 Alamat : Pondok KBT Terawan Estate Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Risman
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan Pekerjaan : Tani
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Magelang Jawa Tengah
Berat Badan : 83 Kg
Tinggi Badan : 170 Cm Nama Isteri : Umrotun Azizah
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir : SLTP
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

WAHYADI

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SERUYAN NIC 316 TH 2021

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 1996
2 SMP/MTs 1999
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2002
Nama Cabang : Seruyan 4
Nama Ranting : Binasawit Abadi Pratama Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : Terawan Estate No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : Pondok 3 Terawan Estate Ds Selunuk 1 Polos 2020 3 bulan
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan 2 Jambon 2020 4 bulan
3 Hijau 2021 3 bulan
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2021 4 bulan
Nama Lengkap : WINARDI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, Lahir : Banyumas, 28-05-1984 1 Tingkatan I 2021 Cabang Seruyan
Kelahiran : Senin Kliwon 2 Tingkatan II
Agama : Islam 3 Tingkatan III
Pekerjaan : Security 3. DATA KELUARGA
Alamat : Pondok KBT Terawan Estate Ds Selunuk Nama Orang Tua/Wali : Junedi
Kec. Seruyan Raya Kab. Seruyan Pekerjaan : Tani
Kecakapan Khusus : ................................................................................... Alamat : Purwokerto Jawa Tengah
Berat Badan : 80 Kg
Tinggi Badan : 165 Cm Nama Isteri : Wahyuni
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir : SLTP
3x4
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,

WINARDI