PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

KEMENKUMHAM RI : IDM 000142231 dan IDM000142233

NOMOR AHU - 0001626.AH.01.07.TAHUN 2022
Sekretariat Pusat :
Padepokan Agung PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
Jl. Merak No. 10 & 17 - Kota Madiun - Provinsi Jawa Timur - Indonesia 63128
Telp. 0351-451548, 491046 Fax. 0351-473357 email : pusatmadiunpsht@gmail.co

FORMULIR BUKU INDUK WARGA TAHUN 2023 CABANG KOTA KEDIRI

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembag
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI
NIK 3 5 0 6 2 0 5 2 0 5 9 5 0 0 0 3 2 SMP/MTs
Nomor Induk Kependudukan wajib diisi oleh cabang 3 SMU/SMK
4 MAHASISWA
1. DATA ORGANISASI :
Nama Cabang : KOTA KEDIRI Pendidikan Latihan Siswa di Per
Nama Ranting : KOTA No. Tingkatan
Nama Rayon : SMK PAWYATAN DAHA 1 1 Polos
(tempat latihan) 2 Jambon
3 Hijau
2. DATA PRIBADI 4 Putih
Nama Lengkap : SRI UTARI
Jenis Kelamin : PEREMPUAN Jenjang Pendidikan Warga Pers
Tempat, Tgl. lahir : KEDIRI, 12 MEI 1995 No. Tingkatan
Agama : ISLAM 1 Tingkatan I
Pekerjaan : SWASTA 2 Tingkatan II
Alamat : Dsn Botosari Ds. Kedungsari RT 04 RW 04 Kec. Tarokan Kediri 3 Tingkatan III
3. DATA KELUARGA
Kecakapan Khusus : Berbahasa Jawa, Bahasa Indonesia Nama Orang Tua/Wa
Berat Badan : 68 Kg Pekerjaan
Tinggi Badan : 170 Cm Alamat

Nama Isteri
Pekerjaan
Pendidikan terakhir

3x4 Yang Membuat Perny

SRI UTARI
TERATE
0142233
022

TI TERATE
ur - Indonesia 63128
madiunpsht@gmail.com

NG KOTA KEDIRI
kan Umum :
Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
D/MI 2008
MP/MTs 2011
MU/SMK 2014
MAHASISWA 2023

kan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate

Tingkatan Tahun Lama Latihan
Polos 2021 0 TAHUN 4 BULAN
ambon 2022 0 TAHUN 6 BULAN
Hijau 2022 0 TAHUN 6 BULAN
Putih 2023 0 TAHUN 8 BULAN

Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate

Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tingkatan I 2023 KOTA KEDIRI
Tingkatan II
Tingkatan III
ATA KELUARGA
ma Orang Tua/Wa : SADIMAN
: PETANI
: Dsn Botosari Ds. Kedungsari RT 04 RW 04 Kec. Tarokan Kediri

:
:
ndidikan terakhir :

Yang Membuat Pernyataan,

SRI UTARI