IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA

PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

CABANG SURABAYA – PUSAT MADIUN
KEMENKUMHAM RI : IDM 000142231 DAN IDM 000142233
Sekretariat :Jl. Padmosusastro No 50 B Surabaya. Email : pai1922adzmi@gmail.com

FORMULIR REGISTRASI SISWA

TINGKATAN SABUK : JAMBON

1. DATA TEMPAT LATIHAN

Nama Tempat Latihan KOMISARIAT SMPN 58
Alamat Tempat Latihan JL. Platuk Donomulyo No.74
2. DATA PRIBADI
Nama Lengkap LAILATUL MAQFIROH
Jenis Kelamin perempuan
Tempat, Tgl. Lahir SURABAYA,02 JUNI 2004
Hari Kelahiran / Weton Kamis Legi
Agama Islam
Pekerjaan Pelajar
TANAH MEAH UTARA 10/1A
Alamat & No. HP
087748101588
3. Kecakapan Khusus
Berat badan 50Kg
Tinggi badan 157Cm
4. Pendidikan Umum
No. Nama Sekolah / Lembaga Pendidikan Ijazah Tahun
1. TK BHINEKA 2010-2011
2. SDN TANAH KALI KEDINDING 7 2017-2018
3. SMP NEGERI 58 SURABAYA 2020-2021
4.
5.
5. Pendidikan Dan Latihan di Persaudaraan Setia Hati Terate
No. Tingkat Tempat / Cabang Tahun
1 Jambon KOMISARIAT 58 / SURABAYA 2019
6. Data Keluarga
Nama Orang Tua/Wali Moch. Dhofir
Nama Isteri / Suami Moch. Dhofir
Pekerjaan Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir SMA
Alamat Rumah TANAH MEAH UTARA 10/1A

Demikian Formulir ini saya isi dengan sebenarnya dan menyatakan bahwa saya akan selalu
menjalankan kewajiban saya sebagai Siswa Persaudaraan Setia Hati Terate.

Surabaya,.........................
Mengetahui Hormat saya
Wali Siswa

() ()