FORMULIR PENDAFRTARAN CALON PESERTA DIDIK BARU

SD ISLAM TERPADU AN-NAHAR PANGANDARAN

TAHUN PELAJARAN 2023/2024
“FULLDAY SCHOOL ACTIVITY”

No Pendaftar
........
Kode Petugas
........
KETERANGAN PESERTA DIDIK
NIK 3210076808120001
Nama lengkap FAKHIRA AZYAN NADHIFA
Jenis kelamin Perempuan
Tempat Lahir Peserta Didik Cirebon
Tanggal Lahir Peserta Didik 28/08/2012
Agama Islam
Kewarganegaraan Indonesia
Diterima di kelas 5
Anak ke 1
Bahasa Sehari-Hari Bahasa Indonesia
ALAMAT TEMPAT TINGGAL
Alamat Tempat Tinggal Lingkungan Mekarguna
RT/RW 018/006
Dusun Mekarguna
Desa Tonjong
Kecamatan Majalengka
Kabupaten Majalengka
Provinsi Jawa Barat
Kode Pos 45411
INFORMASI
Nomor Telepon/Whatsapp 082318766985
Email Orangtua delapan.dadan@gmail.com
Jarak Rumah ke Sekolah 7 km
Pilihan Transportasi ke Sekolah Kendaraan Pribadi
Hobi/Kegemaran Anak Mendengarkan musik
 KETERANGAN KELUARGA (Ayah Kandung)
Nama Ayah Kandung FADLLAN IHSANI
Tempat Lahir Ayah Kandung Majalengka
Tanggal Lahir Ayah Kandung 09/02/1985
Pendidikan Ayah Kandung S1
Pekerjaan Ayah Kandung Pegawai Negeri Sipil
Nomor Telepon Ayah 085256726157
Nama Instansi Ayah Bekerja RSUD PANDEGA
Alamat Pekerjaan Ayah RSUD PANDEGA
Penghasilan Ayah per Bulan > 3.000.000
KETERANGAN KELUARGA (Ibu Kandung)
Nama Ibu Kandung ELLY SUSANTI
Tempat Lahir Ibu Kandung Majalengka
Tanggal Lahir Ibu Kandung 28/02/1985
Pendidikan Ibu Kandung S1
Pekerjaan Ibu Kandung Ibu Rumah Tangga
Nomor Telepon Ibu 082318766985
Nama Instansi Ibu Bekerja
Alamat Pekerjaan Ibu
Penghasilan Ibu per Bulan
KETERANGAN KELUARGA (Wali Murid)
Nama Wali Murid
Tempat Lahir Wali Murid
Tanggal Lahir Wali Murid
Pendidikan Wali Murid
Pekerjaan Wali murid
Nomor Telepon Wali
Nama Instansi Wali Bekerja
Alamat Pekerjaan Wali Murid
Penghasilan Wali per Bulan
PESERTA DIDIK
Peserta didik tinggal bersama Orang tua
Anak ke 1
Saudara Kandung 1
Berapa Bersaudara Opsi 1
 KEADAAN JASMANI DAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
Golongan Darah B
Berat Badan 45
Tinggi Badan 147
Riwayat Penyakit Tidak ada
Kelainan Jasmani Tidak ada
Alergi Obat ibuprofen
RIWAYAT PENDIDIKAN
Masuk Menjadi Peserta Didik
Asal Sekolah (Lengkap KOBER/TK)
Alamat Sekolah Asal
SISWA PINDAHAN
Sekolah Asal SDN 077 SEJAHTERA KOTA BANDUNG
Masuk ke Tingkat
Tanggal Masuk
Alasan Masuk Pindah Mengikuti orang tua
Ekstrakurikuler Pilihan
Pilihan Ekstrakurikuler Keagamaan

Panitia PPDB SD IT AN-NAHAR

2023/2024
Ketua

Rohmah Nurhayati, S.Pd.