PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jalan Raya Proppo Telp. 0324-322349 Fax 324-327276
PAMEKASAN 69351

PORMULIR PPDB SMP NEGERI PAMEKASAN Nomor Akun : P0535-01073

Tahun Pelajaran 2022/2023 Sekolah Tujuan : SMP NEGERI 1 PAMEKASAN

BIODATA SISWA
1. Jalur Pendaftaran Afirmasi (Siswa Miskin)
2. Nama Siswa Roby Achmad Maulana Mahlafi
3. NISN 0107241555
4. Tempat / Tanggal Lahir Pamekasan , 15/02/2010
5. Jenis Kelamin Laki-Laki
6. Alamat Rumah Dusun/Jalan/RT/RW Dusun Lebi
Desa Ceguk
Kecamatan Pamekasan
Kabupaten Pamekasan
7. NIK 3528011502100001
8. Nomor Akta Kelahiran 583/CLU/2010
9. Nomor KIP/KPS F8RE7J
10 Asal SD/MI SD Negeri Barurambatb Kota 5 Pamekasan
11 e-mail Aktif ellahadi3@gmail.com
RATA-RATA NILAI RAPORT ( lima Semester)
1. Pendidikan Agama Islam (PAI)
2. Pendidikan Kewarganegaraan (PKn)
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)
6. Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)
PRESTASI (Piagam Penghargaan)
1.
2.
3.
4.
5.
BIODATA ORANG TUA
1. Nama Ayah Sulfikar Firgi Mahlafi
2. Pekerjaan Ayah Wiraswasta
3. Nama Ibu Hidayatul Fitriyah
4. Pekerjaan Ibu Mengurus Rumah Tangga
5. Nomor HP (yang bisa dihubungi) 085335951709
6. Nomor WA 085335951709
7. Nomor SK Mutasi Orang Tua
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya isikan adalah benar. Jika ada data yang TIDAK sesuai fakta, Saya bersedia
menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.

Pamekasan, 02/07/2022 8:43:55

Panitia PPDB SMP NEGERI 1 PAMEKASAN

……………………………………….
Silakan simpan Formulir ini untuk disetor kembali
sebagai persyaratan PENDAFTARAN Ke SMP NEGERI 1 PAMEKASAN