PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 ULU MUSI
Jalan Pasemah Air Keruh Desa Padang Tepong Kec. Ulu Musi Kab. Empat Lawang
Provinsi Sumatera Selatan. Email : sman1ulumusi@gmail.com Kode Pos 31594

FORMULIR PENDAFTARAN PPDB ONLINE TAHUN PELAJARAN 2023/2024

NOMOR PENDAFTARAN : 80
Tanggal Pendaftaran Ulu Musi, 26/05/2023 18:03:25
A. DATA CALON SISWA BARU
1. Nama lengkap sesuai ijazah Aqillah Cantika Prasetya
2. NISN 0085027488
3. Tempat lahir / Tanggal lahir Lubuk puding baru, 22/05/2008
4. Jenis kelamin Perempuan
5. Anak ke-berapa 1
6. NIK 1611030404790001
7. Nomor Kartu Keluarga 1611032406090018
8. Nomor Registrasi Akta Lahir 1611-LU-250920140035
9. Penerima KPS/PKH Tidak
10. Apakah punya KIP Tidak
11. No HP (aktif) 085287214135
12. Email (aktif) aqillahcantik187@gmail.com
B. ALAMAT CALON SISWA BARU
1. Desa Lubuk puding baru
2. Kecamatan Ulu musi
3. Kabupaten Empat lawang
4. Provinsi Sumatera Selatan
C. DATA SEKOLAH ASAL
1. Nama sekolah asal SMP/MTs* SMP NEGERI 1 ULU MUSI
2. Setatus Sekolah Negeri/Suasta Negeri
Lubuk puding baru, Kec. Ulu Musi Kab. Empat
3. Alamat sekolah asal SMP/MTs
lawang Prov. Sumsel
4. Tahun lulus 2023
D. DATA PERIODIK CALON SISWA BARU
1. Tinggi badan (cm) 163
2. Berat badan (kg) 49
3. Lingkar Kepala 53
4. Jarak rumah ke sekolah (km) 6 km
5. Waktu tempuh ke sekolah (jam/menit) 20 menit
6. Jumlah saudara kandung 1
E. DATA AYAH KANDUNG
1. Nama Lengkap ayah Roni Prasetya
2. NIK ayah 1611030404790001
3. Tahun Lahir ayah 1979
4. Pendidikan terakhir ayah SD
5. Pekerjaan ayah Petani
6. Jumlah Penghasilan (Rp) Perbulan ayah 500.000 - 1.000.000
F. DATA IBU KANDUNG
1. Nama Lengkap ibu Tri Susilawati
2. NIK ibu 1611035202880003
3. Tahun Lahir ibu 1988
4. Pendidikan terakhir ibu SMA
5. Pekerjaan ibu Ibu rumah tangga
6. Jumlah Penghasilan (Rp) Perbulan ibu Tidak Berpenghasilan

Mengetahui
Orang tua / Wali Siswa, Pendaftar/ Calon Siswa Baru

.................... Aqillah Cantika Prasetya