KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. KEDIRI

MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 9 KEDIRI
Jalan Kilisuci Desa Doko Kec. Ngasem Kab. Kediri 64182
No. Telp. ( 0354 ) 695528, email : mtsn9kediri@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2021 / 2022
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap Calon Peserta Didik : NAUFAL ABIYYU SETIYAWAN
2. Tempat Lahir : KEDIRI
3. Tanggal Lahir : 11/12/2008
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Alamat Tempat Tinggal : JL. PAMENANG NO. 26 SUKOREJO KATANG KEC. NGASEM KABUPATEN
KEDIRI

6. Anak Ke - : 1
7. Jumlah Saudara Kandung : 1
8. NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) : 0087115012
9. Nama Sekolah / Madrasah Asal : SD PLUS AR RAHMAN KOTA KEDIRI
10. NPSN (Nomor Pokok Sekolah Nasional): 20534424
11. NSM (Nomor Statistik Madrasah) : 000000000000
12. Alamat Sekolah / Madrasah Asal : JL. BANARAN NO 108 KEDIRI
13. No. Telp. / WA Aktif Orang Tua : 085335895197
14. Email Aktif Orang Tua : nsetiyawan08@gmail.com
15. Jalur Pendaftaran : Reguler
16. Pilihan Lokal : Tugurejo
B. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Ayah
a. Nama Lengkap Ayah : NANANG SETIYAWAN
b. Pendidikan Terakhir Ayah : SMK
c. Pekerjaan Ayah : WIRASWASTA
2. Ibu
a. Nama Lengkap Ibu : LULUK WIDYAWATI
b. Pendidikan Terakhir Ibu : SMA
c. Pekerjaan Ibu : IBU RUMAH TANGGA
C. CEKLIS PANITIA LAMPIRAN YANG DISERAHKAN BERSAMA FORMULIR PENDAFTARAN

1. FC IJAZAH & SKHUN / (Surat Kelulusan) : 1 lembar (yang di legalisir oleh Kepala Sekolah/Madrasah asal)
2. Pas Foto Hitam Putih Uk. 3 X 4 Cm : 2 lembar
3. FC Akta Kelahiran : 1 lembar ; FC KK : 1 lembar ; FC KTP Orang Tua: 1 lembar
4. FC/Print Out NISN : 1 lembar
5. FC Rapor Kelas 5 dan 6 Semester Ganjil : 1 lembar
6. Surat Keterangan Peringkat 1 s.d 10 Kelas 5 dan 6 : 1 lembar (tambahan untuk jalur prestasi akademik)
7. FC Sertifikat / Piagam Lomba Mata pelajaran atau Olimpiade : 1 lembar (tambahan untuk jalur prestasi akademik)
8. FC Piagam Kejuaraan Tunggal/Ganda di kelas 4, 5 atau 6 :1 lembar (tambahan untuk jalur prestasi nonakademik)

Keterangan :
* = Coret yang tidak perlu.
Isilah data dengan benar dan jelas.