PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIT PELAKSANA TEKNIS
SMA NEGERI 24 KABUPATEN TANGERANG
Jln. Arwana Raya PondokPermai Kelurahan Kutabaru Kecamatan Pasarkemis
KabupatenTangerangProvinsiBanten 15561. Telepon : 021-5908096
Email : sman.duaempat@gmail.com Website : sman24kabupatentangerang.sch.id - NPSN 20613464

NO PEND: 477104300510045
HARAP DIKETIK

FORMULIR DATA PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN : 2022/2023

A. KETERANGAN PRIBADI PESERTA DIDIK

1. Nama peserta didik (sesuai dengan ijazah) : Rasyid Mushaf Septiaji
2. Nama panggilan : Rasyid
3. NISN (Nomor Induk Nasional) : 0059408715
4. Jenis Kelamin : Laki - laki
5. Tempat lahir : Tangerang
6. Tanggal lahir : 11 September 2005
7. Agama : Islam
8. Kewarganegaraan : Indonesia
9. Anak ke : Tiga
10. Jumlah saudara kandung : Tiga
11. Jumlah saudara tiri : -
12. Jumlah saudara angkat : -
12. Anak yatim/piatu/yatim piatu : -
13. Bahasa sehari-hari di rumah : Indonesia

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

1. Alamat Peserta Didik lengkap : Kampung Sondol RT 006 RW 002
Kelurahan Kutabumi
Kecamatan Pasarkemis
Kabupaten Tangerang
2. Nomor telepon rumah/tempat tinggal : HP 081314473020
3. Tinggal :
a. Pada orang tua/wali : Ya/Tidak *)
b. Menumpang : Ya/Tidak *) Pada ………………………………….
c. Di asrama : Ya/Tidak *) Pada ………………………………….
4. Jarak dari tempat tinggal ke sekolah : 2 Km
5. Ke sekolah dengan kendaraan/jalan kaki : Kendaraan

C. KETERANGAN KESEHATAN
1. Golongan darah : ……………… Tinggi Badan...........160............cm
2. Berat badan : 45 kg
3. Penyakit yang diderita : Tdk ada
4. Kelainan Jasmaniah/lainnya : Tdk ada

D. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA

1. Asal Sekolah : SMP Negeri 6 Pasarkemis
2. Alamat Sekolah : Jl. Raya Cadas Kukun km 2,5 Kp. Pangodokan Kel. Kutabumi
3. Jumlah Nilai Ujian Nasional : 817.89
E. KETERANGAN ORANG TUA/WALI
E.1. Ayah :
1. Nama Ayah : Sukahar
2. Tempat/Tgl. Lahir : Jakarta, 12 Mei 1970
3. Agama : Islam
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Pendidikan Tertinggi : SMA
6. Pekerjaan : Buruh
7. Penghasilan per bulan : Rp 3.000.000
8. Alamat Rumah/Nomor Telp. : Kp. Sondol Rt 006/002 Kel. Kutabumi Kec Pasarkemis
E.2. Ibu :
1. Nama Ibu : Nihla Merlianti
2. Tempat/Tgl. Lahir : Jakarta, 04 Agustus 1975
3. Agama : Islam
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Pendidikan Tertinggi : SMA
6. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
7. Penghasilan per bulan : -
8. Alamat Rumah/Nomor Telp. : Kp. Sondol Rt 006/002 Kel. Kutabumi Kec Pasarkemis
E.3. Pengeluaran Keluarga Perbulan : R p 3.000.000
E.4. Wali :
1. Nama Wali : …………………………………………………………..
2. Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………..
3. Agama : …………………………………………………………..
4. Kewarganegaraan : …………………………………………………………..
5. Pendidikan Tertinggi : …………………………………………………………..
6. Pekerjaan : …………………………………………………………..
7. Penghasilan per bulan : …………………………………………………………..
8. Alamat Rumah/Nomor Telepon : …………………………………………………………..

F. KEGEMARAN/BAKAT/MINAT DAN CITA-CITA

1. Kesenian : -
2. Olah Raga : Futsal
3. Kemasyarakatan/Organisasi : -
4. Hasta Karya : -
5. Bakat/Minat Setelah Lulus : -
6. Cita-cita : Polisi
1. Ekstrakulikuler yang pernah diikuti : Futsal

Mengetahui: Yang membuat pernyataan,

Orang Tua, Calon Peserta Didik,

( SUKAHAR ) (RASYID MUSHAF SEPTIAJI)