UNIVERSITAS 17 AGUSTUS 1945 JAKARTA

JL.SunteErPermaiRaya ,SunterAgung Jakarta Utara 14350 Tlp. (021) 6475666 Fax. 64710287
email.info@uta45jakarta.ac.id-www-uta45jakarta.ac.id

FORMULIR PENGAJUAN BIODATA PENERIMA YAYASAN BEASISWA JAKARTA 2021

I. DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap :
2. Tempat Tanggal Lahir :
3. Alamat Rumah :
4. Agama :
5. Jenis Kelamin :
6. NIK & KK :
7. No/HP (WA) :
8. Jumlah Keluarga : Anak Ke ........ dari .........Bersaudara

II. DATA PENDIDIKAN KULIAH

1. Nama Perguruan Tinngi : Universitas 17 Agustus 1945 Jakarta
2. AlamatSekolah : Jln. Sunter Permai Raya Sunter Agung Podomoro, Daerah Khusus Ibu kota
Jakarta Utara 14350
3. Fak :
4. Prodi :
5. NPM :
6. Semester :
7. IPK Terakhir :
8. Prestasi :

9. Pengalaman Organisasi :

III. DATA ORANG TUA/WALI

1. Nama Bapak Kandung :
2. Tempat Tanggal Lahir :
3. Alamat Rumah :
4. Nama Ibu Kandung :
5. Tempat Tanggal Lahir :
6. Alamat Rumah :
7. NO Telpon/WA (Ortu) : Bapak............................................./ Ibu....................................................
8. Pekerjaan ortu sekarang :
9. Alamat Kantor :
10. Penghasilan /Bulan : Rp.

. Jakarta, / /2021
Mengetahui, . Pemohon
Orang Tua/Wali Tempel Pas Photo
4x6

(……………………………………………………..) , (………………………………………………….)

 Di ketik