Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Nihh Ada

    Diunggah oleh

    Heru Jabaluddin Saputra Lubis
    30 tayangan1 halaman
    Liat aja gausah

    Judul Asli

    Nihh ada

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Liat aja gausah

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    30 tayangan1 halaman

    Nihh Ada

    Diunggah oleh

    Heru Jabaluddin Saputra Lubis
    Liat aja gausah

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    SMA KEMALA BHAYANGKARI 1

    KOMPLEK POLRI RAGUNAN, PASAR MINGGU


    TELPON 7807652 JAKARTA SELATAN
    NPSN : 20107311 – bhayangkari1@gmail.com

    FORMULIR PENDAFTARAN
    CALON PESERTA DIDIK BARU (PDB)
    Nomor : ….…
    TAHUN PELAJARAN 2017/2018

    1. Nama lengkap : …………...……………………………………..…………………..….


    2. NIK (lihat di kartu keluarga) : …………...……………………….........…… NISN : ……………….
    3. Jenis kelamin : Laki-laki / perempuan *)
    4. Tempat/tgl. lahir : …………...…………………… - -
    5. Agama : …………...……………………………………………………..……..
    6. Kewarganegaraan : WNI / WNA / keturunan *)
    7. Anak ke : …………...………………………………………………….…..……..
    8. Jumlah saudara : a. Kandung : ………. ; b. Tiri : …….. ; c. Angkat : ….…..…….
    9. Bahasa sehari-hari : …………...…………………………………….…………………........
    10. Keadaan jasmani : a. Berat badan : …. kg. ; Tinggi badan : ….. Cm; Gol darah : ....
    b. Penyakit yang pernah diderita : ………………………….....…....
    11. Alamat : Jln. …………………………… No. ……… Rt. ………. Rw. …...…
    Kelurahan : …………………….. ; Kecamatan : ………………..…..
    Kodya : ……………………….. Telpon/Hp : ……….…………..…
    12. Bertempat tinggal pada : Orang tua / menumpang / asrama *)
    13. Nama Ayah kandung : …………...……………………………… masih hidup/sudah meninggal *)

    Nama Ibu kandung : …………...……………………………… masih hidup/sudah meninggal *)


    [ 1 ] Tidak bekerja, [ 5 ] PNS/TNI/Polri [ 9 ] Wiraswasta
    14. Kd. Pekerjaan Ayah : [ 2 ] Nelayan, [ 6 ] Karyawan Swasta [10 ] Wirausaha
    [ 3 ] Petani, [ 7 ] Pedagang kecil, [11 ] Buruh
    Kd. Pekerjaan Ibu : [ 4 ] Peternak, [ 8 ] Pedagang besar

    15. Kd. Pendidikan Ayah : [ 1 ] Tidak sekolah [ 5 ] SMA/sederajat [ 9 ] D4/S1


    [ 2 ] Putus sekolah [ 6 ] D1 [ 10 ] S2
    Kd. Pendidikan Ibu : [ 3 ] SD/sederajat [ 7 ] D2 [ 11 ] S3
    [ 4 ] SMP/sederajat [ 8 ] D3

    16. Wali Murid (jika ada) : …………...……………………………………………………………


    Kd. Pekerjaan wali : Isi seperti seperti nomor 14.
    Kd. Pendidikan wali : Isi seperti seperti nomor 15.
    17. Kd. Penghasilan Ayah :
    [ 1 ] kurang dari Rp. 1.000.000; [ 2 ] Rp. 1.000.000 – Rp. 2.000.000;
    Kd. Penghasilan Ibu : [ 3 ] lebih dari Rp. 2.000.000.
    Kd. Penghasilan Wali :
    18. Peminatan Jurusan : [ 1 ] IPA ; [ 2 ] IPS

    Jakarta, …………………………
    Keterangan : Orang tua/wali
    *) Coret yang tidak perlu
    Diisi dengan huruf cetak.
    Isi map :
    - Fotokopi Ijazah 2 lembar sudah dilegalisasi …………………………………
    - Fotokopi SKHU 2 lembar sudah dilegalisasi
    - Fotokopi kartu NISN
    - Fotokopi kartu keluarga (KK) 1 lembar
    - Fotokopi akta kelahiran 1 lembar
    - Fotokopi Nilai Rapor (apabila belum ada lampirkan surat ket. lulus)

    Anda mungkin juga menyukai