Anda di halaman 1dari 1

Lampiran III-14-1.

DATA WARGA TP-PKK

DasaWisma : …………………………

NamaKepala :…………………………

RumahTangga : …………………………

1. No. Registrasi : …………………………


2. No. KTP / NIK : …………………………
3. Nama : …………………………
4. Jabatan : …………………………
5. JenisKelamin : LakiLakiPerempuan
6. TempatLahir :
7. Tgl.Lahir / Umur : ………./……../……. Umur ……. Tahun
8. Status Perkawinan : Menikah Lajang Janda Duda
9. Status DalamKeluarga : Kepala RumahTangga AnggotaKeluarga Status
10. Agama : Islam Kristen Katholik Hindu Budha Khonghuch
Kepercayaan Lain
11. Alamat : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Desa/Kel/sejenis………………….Kec. …………………………
Kab/Kota…………………………..Prov. …………………………
12. Pendidikan : TidakTamat SD SD/MI SMP/Sederajat
SMU/SMK/Sederajat
Diploma S1 S2 S3
13. Pekerjaan : Petani Pedagang Swasta Wirausaha
Pns TNI/ Polri Lainya
14. Akseptor KB
15. Aktifdalamkegiatan : Ya/Tidak Frekuensi/volume …….kali/…….
Posyandu
16. Mengikuti Program : YaTidak
BinaKeluargaBalita
17. Memiliki Tabungan : Ya Tidak
18. MengikutiKelompok : Ya Tidak
Paket A Paket B Paket C KF
BelajarJenis
19. Mengikuti PAUD/ : YaTidak
Sejenis
20. Ikutdalam : Ya/Tidak JenisKoperasi
KegiatanKoperasi

Anda mungkin juga menyukai