REKAPITULASI

DATA QUANTITAS DAN PESERTA KB

KELOMPOK DASAWISMA
DASAWISMA : ………………………………………………………
RT / RW : ………………………………………………………
DESA/ KELURAHAN : ………………………………………………………
BULAN / TAHUN : ………………………………………………………

JUMLAH DAN KOMPOSISI PENDUDUK UMUR (THN) JUMLAH PESERTA KB BUKAN PESERTA KB
JUMLAH
JUMLAH
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA JML KK JML BUKAN
0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60+ PUS PESERTA PESERTA
IUD MOP MOW IMPLAN SUNTIK PIL KOND KB HAMIL IAS IAT TIAL
OM KB
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

JUMLAH

NOTE :
IUD : SPIRAL
MOW : STERILWANITA
MOP : STERIL PRIA
IMPLAN : SUSUK
IAS : INGIN ANAK SEGERA
IAT : INGIN ANAK TUNDA
TIAL : TIDAK INGIN ANAK LAGI
BALITA 0 -5 THN :
REMAJA 10 - 24 THN :
DEWASA 25 - 59 :
LANSIA 60+ :
 CATATAN DATA STATUS KELUARGA

CATATAN KELUARGA DARI :

ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA :
BULAN / TAHUN :

STATUS PERNIKAHAN & PERCERAIAN PENDIDIKAN PUTUS SEKOLAH PEKERJAAN

MEMILIKI
JENIS ANAK
NO NAMA ANGGOTA KELUARGA AKTE MEMILIKI MEMILIKI
KELAMIN UMUR MEMILI MEMILIKI KELAHIRA MEMILIK PNS/
KTP KK TK/ MASIH MASIH MASIH MASIH MASIH MASIH SD/MI SMP/ SMA/ PEDAGAN PEGAWAI PENSIUN PEKERJA LAINNYA TIDAK
L/P MENIKAH KI BUKU CERAI AKTA I KIA TNI/
N PAUD SD/MI SMP/MTS SMA/MA DIPLOMA S1 S2 MTS MA G /SWASTA AN LEPAS BEKERJA
NIKAH CERAI POLRI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
 REKAPITULASI
CATATAN DATA STATUS KELUARGA

ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA :

BULAN / TAHUN :

STATUS PERNIKAHAN & PERCERAIAN PENDIDIKAN PUTUS SEKOLAH PEKERJAAN

MEMILIKI
ANAK
JUMLAH JUMLAH AKTE MEMILIKI MEMILIKI
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA MEMILI MEMILIKI KELAHIRA MEMILIK PNS/
KK INDIVIDU KTP KK TK/ MASIH MASIH MASIH MASIH MASIH MASIH SMP/ SMA/ PEDAGA PEGAWAI PENSIUN PEKERJA LAINN TIDAK
MENIKAH KI BUKU CERAI AKTA I KIA SD/MI TNI/
N PAUD SD/MI SMP/MTS SMA/MA DIPLOMA S1 S2 MTS MA NG /SWASTA AN LEPAS YA BEKERJA
NIKAH CERAI POLRI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

JUMLAH

form ini hasil rekapan dari Form Catatan Data Status Keluarga lalu di kirim ke Kelp PKK RT
 CATATAN KELUARGA

CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH : LAYAK HUNI/ TIDAK LAYAK HUNI
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : JAMBAN KELUARGA : ADA/TIDAK JUMLAH……..BUAH
TAHUN : SUMBER AIR : PDAM/SUMUR/LAINNYA
TEMPAT SAMPAH : ADA /TIDAK ADA

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI

STATUS JENIS TEMPAT TGL/BL/TH BERKEBUTUHAN

NO NAMA ANGGOTA KELUARGA KELAMIN AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN KET
PERKAWINAN L/P LAHIR LAHIR/ UMUR KHUSUS PENGHAYATA PENDIDIKAN PENGEMBANG
N DAN GOTONG DAN AN KEHIDUPAN PANGAN SANDANG KESEHATAN PERENCANAAN
PENGAMALAN ROYONG KESEHATAN
PANCASILA KETRAMPILAN BERKOPERASI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
 REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN MOBILITAS WARGA
KELOMPOK DASAWISMA

DASAWISMA : ………………………………………………………
RT / RW : ………………………………………………………
DESA/ KELURAHAN : ………………………………………………………
BULAN / TAHUN : ………………………………………………………

DATA MOBILITAS WARGA CAKUPAN FASILITAS KEBERSIHAN DAN MCK KELUARGA JAMINAN SOSIAL WARGA
JENIS
KELAMIN JUMLAH
JUMLAH JUMLAH WARGA JUMLAH BAYI JUMLAH WARGA
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA JML KK PENDATANG PINDAH LAHIR MENINGGAL KETERSEDIAAN JAMBAN KEPEMILIKAN KLOSET JUMLAH PENERIMA
JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH PENERIMA JAMKES (PBI,
PENERIM PENERIMA PENERIMA PENERIM PENERIMA JAMINAN MANDIRI,
RASTRA/
JAMBAN JAMBAN JAMBAN TIDAK LEHER PLENGS CEMPLUNG/ TIDAK A PKH KJP A KLJ KAJ KETENAGAKE ASKES
L P L P L P L P L P RASKIN RJAAN SWASTA
SENDIRI BERSAMA UMUM ADA ANGSA ENGAN CABLUK PAKAI
LAINNYA)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

JUMLAH
 Lampiran III - 19a
REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK DASAWISMA

DASAWISMA : ………………………………………………………

RT : ………………………………………………………

RW : ………………………………………………………

DESA/ KELURAHAN : ………………………………………………………

TAHUN : ………………………………………………………

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
POKOK
JUMLAH
TOTAL BALITA JAMBAN
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA JML KK PEMANFA KET
IBU BERKEBUT MEMILIKI MENEMP KELUARG ATAN INDUSTRI KESEHAT
IBU KURANG TMP. MEMILI A NON AN
PUS WUS HAMIL MENYU LANSIA 3 BUTA UHAN SEHAT SEHAT PEMB. KI SPAL EL STIKER PDAM SUMUR SUNGAI DLL BERAS BERAS UP2K TANAH RUMAH LINGKUN
L P L P SUI KHUSUS P4K PEKARAN TANGGA
SAMPAH GAN GAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

KELOMPOK DASAWISMA : …………………………………………………

KELOMPOK PKK RT : …………………………………………………

KELOMPOK PKK RW : …………………………………………………

DUSUN/LINGKUNGAN : …………………………………………………

DESA/KELURAHAN : …………………………………………………

BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………

CATATAN KELAHIRAN CATATAN KEMATIAN

STATUS
AKTE
(HAMIL/ JENIS KELAMIN STATUS JENIS KELAMIN
NO NAMA IBU NAMA SUAMI KELAHIRAN NAMA IBU/
MELAHIRKA (IBU/ TGL. SEBAB KETERANG
NAMA BAYI TGL. LAHIR BALITA/
N/ NIFAS) BALITA/ MENINGGAL MENINGGAL AN
L P ADA TIDAK BAYI L P
BAYI)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

JUMLAH

CATATAN :
1 Jumlah Ibu Hamil : …………………… Orang
2 Jumlah Ibu Melahirkan : …………………… Orang
3 Jumlah Ibu Nifas : …………………… Orang
4 Jumlah Ibu Meninggal : …………………… Orang
5 Jumlah Bayi Lahir : …………………… Orang
6 Jumlah Bayi Meninggal : …………………… Orang
7 Jumlah Balita Meninggal : …………………… Orang