REKAPITULASI

DATA QUANTITAS DAN PESERTA KB

KELOMPOK PKK RT
RT / RW : ………………………………………………………
DESA/ KELURAHAN : ………………………………………………………
BULAN / TAHUN : ………………………………………………………

JUMLAH DAN KOMPOSISI PENDUDUK UMUR (THN) JUMLAH PESERTA KB BUKAN PESERTA KB
JUMLAH
JUMLAH
NO NAMA KELOMPOK JML KRT JML KK JML PESERTA BUKAN
DASAWISMA 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60+ PUS KOND PESERTA
IUD MOP MOW IMPLAN SUNTIK PIL KB HAMIL IAS IAT TIAL
OM KB
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

JUMLAH

NOTE :
IUD : SPIRAL
MOW : STERILWANITA
MOP : STERIL PRIA
IMPLAN : SUSUK
IAS : INGIN ANAK SEGERA
IAT : INGIN ANAK TUNDA
TIAL : TIDAK INGIN ANAK LAGI
TOTAL BALITA 0 -5 THN :
TOTAL REMAJA 10 - 24 THN :
TOTAL DEWASA 25 - 59 :
TOTAL LANSIA 60+ :
 REKAPITULASI
CATATAN DATA STATUS WARGA
KELOMPOK PKK RT

RT / RW : ………………………………………………………
DESA/ KELURAHAN : ………………………………………………………
BULAN / TAHUN : ………………………………………………………

STATUS PERNIKAHAN & PERCERAIAN PENDIDIKAN PUTUS SEKOLAH PEKERJAAN

MEMILIKI
ANAK
NAMA KELOMPOK JUMLAH JUMLAH JUMLAH AKTE MEMILI MEMILI
NO MEMILI MEMILIKI KELAHIRA KI KTP MEMILIK PNS/
DASAWISMA KRT KK INDIVIDU KI KK TK/ MASIH MASIH MASIH MASIH MASIH MASIH SMP/ SMA/ PEDAGAN PEGAWAI PENSIUN PEKERJA LAIN TIDAK
MENIKAH KI BUKU CERAI AKTA I KIA SD/MI TNI/
N PAUD SD/MI SMP/MTS SMA/MA DIPLOMA S1 S2 MTS MA G /SWASTA AN LEPAS NYA BEKERJA
NIKAH CERAI POLRI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

JUMLAH
 REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN MOBILITAS WARGA
KELOMPOK PKK RT

RT / RW : ………………………………………………………
DESA/ KELURAHAN : ………………………………………………………
BULAN / TAHUN : ………………………………………………………

DATA MOBILITAS WARGA CAKUPAN FASILITAS KEBERSIHAN DAN MCK KELUARGA JAMINAN SOSIAL WARGA
JENIS
KELAMIN JUMLAH
NAMA KELOMPOK JUMLAH JUMLAH WARGA JUMLAH BAYI JUMLAH WARGA JUMLAH PENERIMA
NO JML KRT JML KK KETERSEDIAAN JAMBAN KEPEMILIKAN KLOSET JUMLAH
DASAWISMA PENDATANG PINDAH LAHIR MENINGGAL JUMLAH JUMLAH PENERIMA JUMLAH JUMLAH PENERIMA JAMKES (PBI,
PENERIM PENERIMA PENERIM PENERIMA JAMINAN MANDIRI,
RASTRA/
JAMBAN JAMBAN JAMBAN TIDAK LEHER PLENGS CEMPLUNG/ TIDAK A PKH KJP RASKIN A KLJ KAJ KETENAGAKE ASKES
L P L P L P L P L P RJAAN SWASTA
SENDIRI BERSAMA UMUM ADA ANGSA ENGAN CABLUK PAKAI
LAINNYA)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

JUMLAH
 Lampiran III - 19a
REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK PKK RT

RT / RW : ………………………………………………………

DESA/ KELURAHAN : ………………………………………………………

BULAN / TAHUN : ………………………………………………………

MAKANAN
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
POKOK
JUMLAH
NAMA KELOMPOK TOTAL BALITA JAMBAN
NO JML KRT JML KK PEMANFA KET
DASAWISMA MEMILIKI KELUARG KESEHAT
IBU BERKEBUT MENEMP ATAN INDUSTRI
IBU KURANG TMP. MEMILI A NON AN
PUS WUS MENYU LANSIA 3 BUTA UHAN SEHAT EL STIKER PDAM SUMUR SUNGAI DLL BERAS UP2K TANAH RUMAH
L P L P HAMIL SEHAT PEMB. KI SPAL BERAS LINGKUN
SUI KHUSUS P4K PEKARAN TANGGA
SAMPAH GAN
GAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

JUMLAH
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
KELOMPOK PKK RT

BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………

RT/RW/DUS/LING : …………………………………………………
DESA/KELURAHAN : …………………………………………………
KECAMATAN : …………………………………………………
KAB/ KOTA : …………………………………………………
PROVINSI : …………………………………………………

JUMLAH BAYI
JML. BALITA
JUMLAH IBU AKTE
NO NAMA DASA WISMA LAHIR MENINGGAL MENINGGAL KETERANGAN
KELAHIRAN
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL* L P ADA TIDAK L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

JUMLAH
* Ibu Meninggal karena Hamil/Melahirkan/Nifas
 Form A

LAPORAN BULANAN
KETUA KELOMPOK DASAWISMA

Bulan :
Tahun :

No. Registrasi : Alamat Kelompok Dasawisma :

Nama : RT :
NIK : RW :
Nama Kelompok - Kelurahan : Penggilingan
Dasawisma : Kecamatan : Cakung
Kota/Kab : Adm Jakarta Timur

I. PENDATAAN

A. Jumlah Bangunan yang didata : Bangunan E. Jumlah Bayi Lahir : Orang

B. Jumlah KRT yang didata : KRT F. Jumlah Warga Meninggal : Orang

C. Jumlah Keluarga Yang didata : Keluarga G. Jumlah Warga Pindah : Orang

D. Jumlah Warga Yang didata : Orang H. Jumlah Warga Pindahan : Orang

II. PENGGERAKAN

Menggerakan partisipasi Warga dalam pelaksanaan Kegiatan 10 Program Pokok PKK

A. Kegiatan Penghayatan dan Pengamalan Pancasila

B. Kegiatan Gotong Royong

C. Kegiatan Pangan

D. Kegiatan Sandang

E. Kegiatan Perumahan dan Tata Laksana rumah Tangga

F. Kegiatan Pendidikan dan Keterampilan

G. Kegiatan Kesehatan

H. Kegiatan Pengembangan Kehidupan berkoperasi

I. Kegiatan Kelestarian Lingkungan Hidup

J. Kegiatan Perencanaan Sehat

Mengetahui, Jakarta,
Ketua RT ……. Ketua Dasawisma,

Tembusan :
1. Sekretaris Kelurahan di Provinsi DKI Jakarta