R/I/KS/15 REGISTER 

PENDATAAN KELUARGA
TAHUN :
JUMLAH KELUARGA DALAM POSDAYA :   ……………………………. KECAMATAN :   …………………………………..
NAMA POSDAYA :   ……………………………. KETUA POSDAYA :   …………………………………..
RT :   ……………………………. KADER PENDATA :   …………………………………..
DUSUN/RW :   ……………………………. TANGGAL :   …………………………………..
DESA/KELURAHAN :   …………………………….
TANDA TANGAN :   …………………………………..
A. DATA DEMOGRAFI DAN KB
K E L U A R G A
NO JUMLAH ANGGOTA KELUARGA JUMLAH ANGGOTA KELUAGA MENURUT KELOMPOK UMUR
NO KK MENURUT KK MENURUT KELUARGA PUS (ISTRI BERUSIA 15 - 49)
URUT KK MENURUT KEPALA KELUARGA MENURUT JUMLAH JIWA USIA 7 - 15
URUT STATUS STATUS MENDAPATKAN
RUMAH KEPALA JENIS KELAMIN TINGKAT PENDIDIKAN DALAM KELUARGA BALITA < 5 THN BALITA 1 - < 5 THN
PEKERJAAN PERKAWINAN KREDIT MIKRO/
IKUT POSYANDU IKUT PAUD
TANG- KELUAR- NAMA  KEPALA KELUARGA BANTUAN MODAL
MEMAKAI ALAT
HAMIL SEKOLAH TIDAK SEKOLAH 6 - 12 13 - 24 25 - 60 60 TAHUN
GA GA MEMERIKSAKAN
JANDA/ TDK KONTRASEPSI TAHUN TAHUN TAHUN KE ATAS
PEREM- TDK TAMAT TAMAT TAMAT PEREM- KEHAMILANNYA LAKI- PEREM- PEREM- TIDAK TIDAK
LAKI KERJA KAWIN DUDA/ TAMAT YA TIDAK LAKI LAKI-LAKI IKUT IKUT
PUAN KERJA SD/SLTP SLTA AK/PT PUAN LAKI PUAN PUAN IKUT IKUT
BLM-K SD YA TIDAK YA TIDAK
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33)

J U M L A H
KELUARGA PRA SEJAHTERA DAN ANGGOTA KELUARGA
J U M L A H
KELUARGA SEJAHTERA I DAN ANGGOTA KELUARGA
J U M L A H