SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :

NIRA :

Tempat/Tgl Lahir :

Pendidikan :

Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya mempunyai tempat Praktik

Mandiri Keperawatan yang beralamat di ...................................................................,

siap dibina dan sanggup mematuhi peraturan/ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Banjarnegara,

Yang menyatakan,

Materai
Rp.6000,-

..........................