CATATAN KELUARGA

CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH : Layak huni / Tidak layak huni
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : JAMBAN KELUARGA : Ada / tidak Jumlah : ........ Buah
TAHUN : SUMBER AIR : PDAM /Sumur / Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada / tidak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI

STATUS TEMPAT TGL/BLN/THN BERKEBUT

NO NAMA ANGGOTA KELUARGA PERKAWINAN L/P LAHIR LAHIR/UMUR AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN UHAN PENGHAYATAN DAN PENDIDIKAN PENGEMBANGAN
KET
KHUSUS PENGAMALAN
GOTONG
DAN KEHIDUPAN PANGAN SANDANG KESEHATAN
PERENCANAAN
ROYONG SEHAT
PANCASILA KETRAMPILAN BERKOPRASI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
 REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK DASA WISMA

DASA WISMA : ………………………………………………

RT : ………………………………………………
RW : ………………………………………………
DESA/ KELURAHAN : ………………………………………………
TAHUN : ………………………………………………

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN

NAMA KEPALA RUMAH

NO JUMLAH KK KET
TANGGA

TOTAL BALITA PUS WUS TIDAK MEMILIKI

BERKEBUT SEHAT MEMILIKI PEMANFATAN INDUSTRI
IBU IBU SEHAT TEMPAT MEMILIKI MENEMPEL NON KERJA
HAMIL MENYUSUI LANSIA 3 BUTA UHAN LAYAK LAYAK PEMB. SPAL JAMBAN STIKER P4K PDAM SUMUR DLL BERAS BERAS UP2K TANAH RUMAH BAKTI
KHUSUS HUNI KELUARGA PEKARANGAN TANGGA
HUNI SAMPAH
L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
 JUMLAH
REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK PKK RT
RT : ………………………………………………
RW : ………………………………………………
DESA/ KELURAHAN : ………………………………………………
TAHUN : ………………………………………………

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN

NO NAMA DASA WISMA Ʃ KK TOTAL BALITA PUS WUS TIDAK MEMILIKI KET
BERKEBUT SEHAT MEMILIKI PEMANFATAN INDUSTRI
IBU IBU SEHAT TEMPAT MEMILIKI MENEMPEL NON KERJA
LANSIA 3 BUTA UHAN LAYAK JAMBAN PDAM SUMUR DLL BERAS UP2K TANAH RUMAH
HAMIL MENYUSUI KHUSUS HUNI LAYAK PEMB. SPAL KELUARGA STIKER P4K BERAS PEKARANGAN TANGGA BAKTI
L P L P HUNI SAMPAH

1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK PKK RT
RT : ………………………………………………
RW : ………………………………………………
DESA/ KELURAHAN : ………………………………………………
TAHUN : ………………………………………………

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA JUMLAH RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN

JML JML TOTAL BALITA TIDAK MEMILIKI

NO NAMA DASA WISMA BERKEBUT SEHAT KET
KRT KK IBU IBU SEHAT TEMPAT MEMILIKI MEMILIKI MENEMPEL PEMANFATAN INDUSTRI KERJA
PUS WUS LANSIA 3 BUTA UHAN LAYAK JAMBAN PDAM SUMUR DLL BERAS NON BERAS UP2K TANAH RUMAH
HAMIL MENYUSUI LAYAK PEMB. SPAL STIKER P4K BAKTI
L P L P KHUSUS HUNI HUNI SAMPAH KELUARGA PEKARANGAN TANGGA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL, DAN KEMATIAN BALITA

KELOMPOK DASA WISMA : …………………………………………………..

KELOMPOK PKK RT : …………………………………………………..
KELOMPOK PKK RW : …………………………………………………..
DUSUN/LINGKUNGAN : …………………………………………………..
DESA/KELURAHAN : …………………………………………………..
BULAN :
TAHUN :
CATATAN KELAHIRAN CATATAN KEMATIAN
STATUS HAMIL/
NO NAMA IBU NAMA SUAMI MELAHIRKAN, JENIS AKTE JENIS
NIFAS NAMA BAYI KELAMIN TANGGAL KELAHIRAN NAMA IBU , BALITA / BAYI STATUS IBU, KELAMIN TGL SEBAB KETERANGAN
LAHIR BALITA / BAYI MENINGGAL MENINGGAL
L P ADA TIDAK L P
1
2
3
4
5
6
7
8
10
JUMLAH

CATATAN
1 Jumlah Ibu Hamil : …………….. Orang
2 Jumlah Ibu Melahirkan : …………….. Orang
3 Jumlah Ibu Nifas : …………….. Orang
4 Jumlah Ibu Meninggal : …………….. Orang
5 Jumlah Bayi Lahir : …………….. Orang
6 Jumlah Bayi Meninggal : …………….. Orang
7 Jumlah Balita Meninggal : …………….. Orang
* Ibu meninggal karena hamil/Melahirkan/Nifas
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL, DAN KEMATIAN BALITA
BULAN : ……………………….
TAHUN : ……………………….
RT / RW/ DSN/LING : ………………………………………..
DESA/KELURAHAN : ………………………………………..
KECAMATAN : ………………………………………..
KAB/KOTA : ………………………………………..
PROVINSI : ………………………………………..

JUMLAH IBU JUMLAH BAYI JML. BALITA

NO NAMA KELOMPOK DASA WISMA LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL MENINGGAL KETERANGAN
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL
L P ADA TIDAK L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

JUMLAH
* ibu Meninggal karena hamil/melahirkan/nifas
 BUKU PINJAMAN POKLAK
UP2K SARI MULYO TP-PKK
DS. SUWAWAL TIMUR KEC. PAKIS AJI KAB. JEPARA
TAHUN 20……..

BESAR ANGS I (Rp) ANGS II (Rp) ANGS III (Rp)

TANGGAL BESAR JASA
NO KELOMPOK PINJAM PINJAMAN (Rp) TTD TTD KET
(Rp)
April Agust Des
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
 BESAR ANGS I (Rp) ANGS II (Rp) ANGS III (Rp)
TANGGAL BESAR JASA
NO KELOMPOK PINJAMAN TTD TTD KET
PINJAM (Rp) (Rp)
April Agust Des
16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

JUMLAH
 BUKU KAS UP2K-PKK

PENERIMAAN PENGELUARAN
TANGGAL TANGGAL,
SUMBER NO.
NO BULAN URAIAN NO. KWT JUMLAH NO BULAN, URAIAN JUMLAH
DANA KWT
TAHUN TAHUN

JUMLAH JUMLAH

Pada hari ini Tgl …….. Bulan ……. Tahun……... buku kas umum ditutup dengan keuangan sebagai berikut Suwawal Timur. …………………… 20……

a. jumlah Penerimaan Rp……..

Mengetahui
Ketua Bendahara
b. Jumlah Pengeluaran Rp. ………

Saldo kas umum Rp. ……….

(…………………………….) (…………………………….)
 BUKU AGENDA

TANGGAL
NOMOR ASAL SURAT DITERUSKAN
NO PERIHAL
TERIMA SURAT DARI KEPADA
SURAT
SURAT
BUKU NOTULEN

BERISI
1 TANGGAL PERTEMUAN
2 WAKTU
3 TEMPAT
4 JENIS PERTEMUAN
5 ISI NOTULEN
PIMPINAN RAPAT
JUMLAH YG DI UNDANG
JUMLAH YG HADIR
JUMLAH TIDAK HADIR
6 SUSUNAN ACARA :
PRA ACARA
- PEMBUKAAN
- TAHLIL
- PEMBACAAN NOTULEN
- SAMBUTAN
- LAIN2
- PENUTUP
7 URAIAN JALANNYA RAPAT

Suwawal Timur,……………………2018

Ketua sekretaria

( ………………………………………..) (……………………………………)

BUKU DAFTAR PENGURUS DAN ANGGOTA

DAFTAR KEPENGURUSAN DAN ANGGOTA

PKK RT …….. RW ………..
DESA SUWAWAL TIMUR KECAMATAN PAKIS AJI KABUPATEN JEPARA
PERIODE TAHUN …………………

KETUA :

WAKIL KETUA :

SEKRETARIS I :

SEKRETARIS II :

BENDAHARA :

SEKSI SOSIAL :

SEKSIPERLENGKAPAN :

ANGGOTA :
 BUKU INVENTARIS

ASAL TANGGAL KONDISI KETERANGAN

NO NAMA BARANG BARANG JUMLAH TEMPAT PENYIMPANAN BARANG
PEMBELIAN PENERIMAAN
 BUKU TAMU

NO HARI/TANGGAL NAMA INSTANSI JABATAN ALAMAT KEPERLUAN KESAN PESAN TANDA TANGAN
BUKU DAFTAR HADIR

JANUARI FEBRUARI MARET

NO NAMA JABATAN
MG I MG II MG III MG IV MG V MG I MG II MG III MG IV MG V MG I MG II MG III MG IV MG V
 INDUSTRI RUMAH TANGGA

NO KATEGORI KOMODITI Volume

1 2 3 4

Kategori : ( Pangan, Sandang, Konveksi, Jasa, Lain-lain )

 PEMANFAATAN TANAH PEKARANGAN/HATINYA PKK

NO KATEGORI KOMODITI Volume

1 2 3 4

Kategori : ( Peternakan, Perikanan, Warung hidup, Toga, Tanaman keras, Lainnya )

 BUKU PINJAMAN
RT 08 RW 02
DS. SUWAWAL TIMUR KEC. PAKIS AJI KAB. JEPARA

TANGGAL
BESAR BESAR
NO NAMA JATUH PINJAMAN BESAR ANGSURAN TTD ANGS I ANGS II ANGS III ANGS IV TTD KET
PINJAM JASA (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
TEMPO (Rp) (Rp)
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL, DAN KEMATIAN BALITA
BULAN :
TAHUN :
DESA/KELURAHAN : SUWAWAL TIMUR
KECAMATAN : PAKIS AJI
KAB/KOTA : JEPARA
PROVINSI : JAWA TENGAH

JUMLAH JUMLAH IBU JUMLAH BAYI

NAMA JML. BALITA MENINGGAL
NO LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL KETERANGAN
DUSUN/LINGKUNGAN RW RT DASA WISMA MENINGGAL HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL
LAHIR P ADA TIDAK L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 RW I

2 RW II

3 RW III

4 RW IV

JUMLAH
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL, DAN KEMATIAN BALITA
BULAN : FEBRUARI 2018
TAHUN : 2018
DESA/KELURAHAN : ………………………………………..
KECAMATAN : ………………………………………..
KAB/KOTA : ………………………………………..
PROVINSI : ………………………………………..

JUMLAH JUMLAH IBU JUMLAH BAYI

NAMA JML. BALITA MENINGGAL
NO LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL KETERANGAN
DUSUN/LINGKUNGAN RW RT DASA WISMA MENINGGAL HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL
LAHIR P ADA TIDAK L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 RW I 1 243 13
2 RW II 1 522 27 3 1
3 RW III 1 472 24 2 1
4 RW IV 1 480 24 2 2
JUMLAH
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL, DAN KEMATIAN BALITA
BULAN : MARET 2018
TAHUN : 2018
DESA/KELURAHAN : ………………………………………..
KECAMATAN : ………………………………………..
KAB/KOTA : ………………………………………..
PROVINSI : ………………………………………..

JUMLAH JUMLAH IBU JUMLAH BAYI

NAMA JML. BALITA MENINGGAL
NO LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL KETERANGAN
DUSUN/LINGKUNGAN RW RT DASA WISMA MENINGGAL HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL
LAHIR P ADA TIDAK L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 RW I 1 243 13 0 2
2 RW II 1 522 27 0 1 2
3 RW III 1 472 24 0 5 2
4 RW IV 1 480 24 0 2 1
JUMLAH
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL, DAN KEMATIAN BALITA
BULAN : APRIL 2018
TAHUN : 2018
DESA/KELURAHAN : ………………………………………..
KECAMATAN : ………………………………………..
KAB/KOTA : ………………………………………..
PROVINSI : ………………………………………..

JUMLAH JUMLAH IBU JUMLAH BAYI

NAMA JML. BALITA MENINGGAL
NO LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL KETERANGAN
DUSUN/LINGKUNGAN RW RT DASA WISMA MENINGGAL HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL
LAHIR P ADA TIDAK L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 RW I 1 243 13 0
2 RW II 1 522 27 0 4 1
3 RW III 1 472 24 0 3 4
4 RW IV 1 480 24 0 1
JUMLAH
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL, DAN KEMATIAN BALITA
BULAN : MEI
TAHUN : 2018
DESA/KELURAHAN : ………………………………………..
KECAMATAN : ………………………………………..
KAB/KOTA : ………………………………………..
PROVINSI : ………………………………………..

JUMLAH JUMLAH IBU JUMLAH BAYI

NAMA JML. BALITA MENINGGAL
NO DUSUN/LINGKUNGAN LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL KETERANGAN
RW RT DASA WISMA MENINGGAL HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL
LAHIR P ADA TIDAK L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 RW I 1 243 13 0
2 RW II 1 522 27 0 2 4
3 RW III 1 472 24 0 2
4 RW IV 1 480 24 0 6 3
JUMLAH
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL, DAN KEMATIAN BALITA
BULAN : JANUARI 2018
TAHUN : 2018
DESA/KELURAHAN : ………………………………………..
KECAMATAN : ………………………………………..
KAB/KOTA : ………………………………………..
PROVINSI : ………………………………………..

JUMLAH JUMLAH IBU JUMLAH BAYI

NAMA JML. BALITA MENINGGAL
NO LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL KETERANGAN
DUSUN/LINGKUNGAN RW RT DASA WISMA MENINGGAL HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL
LAHIR P ADA TIDAK L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 RW I 1 243 13 0
2 RW II 1 522 27 0 2 4
3 RW III 1 472 24 0 2
4 RW IV 1 480 24 0 6 3
JUMLAH
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL, DAN KEMATIAN BALITA
BULAN : JANUARI 2018
TAHUN : 2018
DESA/KELURAHAN : ………………………………………..
KECAMATAN : ………………………………………..
KAB/KOTA : ………………………………………..
PROVINSI : ………………………………………..

JUMLAH JUMLAH IBU JUMLAH BAYI

NAMA JML. BALITA MENINGGAL
NO LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL KETERANGAN
DUSUN/LINGKUNGAN RW RT DASA WISMA MENINGGAL HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL
LAHIR P ADA TIDAK L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 RW I 1 243 13 0
2 RW II 1 522 27 0 2 4
3 RW III 1 472 24 0 2
4 RW IV 1 480 24 0 6 3
JUMLAH
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL, DAN KEMATIAN BALITA
BULAN : JANUARI 2018
TAHUN : 2018
DESA/KELURAHAN : ………………………………………..
KECAMATAN : ………………………………………..
KAB/KOTA : ………………………………………..
PROVINSI : ………………………………………..

JUMLAH JUMLAH IBU JUMLAH BAYI

NAMA JML. BALITA MENINGGAL
NO LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL KETERANGAN
DUSUN/LINGKUNGAN RW RT DASA WISMA MENINGGAL HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL
LAHIR P ADA TIDAK L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 RW I 1 243 13 0
2 RW II 1 522 27 0 2 4
3 RW III 1 472 24 0 2
4 RW IV 1 480 24 0 6 3
JUMLAH
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL, DAN KEMATIAN BALITA
BULAN : JANUARI 2018
TAHUN : 2018
DESA/KELURAHAN : ………………………………………..
KECAMATAN : ………………………………………..
KAB/KOTA : ………………………………………..
PROVINSI : ………………………………………..

JUMLAH JUMLAH IBU JUMLAH BAYI

NAMA JML. BALITA MENINGGAL
NO LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL KETERANGAN
DUSUN/LINGKUNGAN RW RT DASA WISMA MENINGGAL HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL
LAHIR P ADA TIDAK L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 RW I 1 243 13 0
2 RW II 1 522 27 0 2 4
3 RW III 1 472 24 0 2
4 RW IV 1 480 24 0 6 3
JUMLAH
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL, DAN KEMATIAN BALITA
BULAN : JANUARI 2018
TAHUN : 2018
DESA/KELURAHAN : ………………………………………..
KECAMATAN : ………………………………………..
KAB/KOTA : ………………………………………..
PROVINSI : ………………………………………..

JUMLAH JUMLAH IBU JUMLAH BAYI

NAMA JML. BALITA MENINGGAL
NO LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL KETERANGAN
DUSUN/LINGKUNGAN RW RT DASA WISMA MENINGGAL HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL
LAHIR P ADA TIDAK L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 RW I 1 243 13 0
2 RW II 1 522 27 0 2 4
3 RW III 1 472 24 0 2
4 RW IV 1 480 24 0 6 3
JUMLAH
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL, DAN KEMATIAN BALITA
BULAN : JANUARI 2018
TAHUN : 2018
DESA/KELURAHAN : ………………………………………..
KECAMATAN : ………………………………………..
KAB/KOTA : ………………………………………..
PROVINSI : ………………………………………..

JUMLAH JUMLAH IBU JUMLAH BAYI

NAMA JML. BALITA MENINGGAL
NO DUSUN/LINGKUNGAN LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL KETERANGAN
RW RT DASA WISMA MENINGGAL HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL
LAHIR P ADA TIDAK L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 RW I 1 243 13 0
2 RW II 1 522 27 0 2 4
3 RW III 1 472 24 0 2
4 RW IV 1 480 24 0 6 3
JUMLAH
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL, DAN KEMATIAN BALITA
BULAN : JANUARI 2018
TAHUN : 2018
DESA/KELURAHAN : ………………………………………..
KECAMATAN : ………………………………………..
KAB/KOTA : ………………………………………..
PROVINSI : ………………………………………..

JUMLAH JUMLAH IBU JUMLAH BAYI

NAMA JML. BALITA MENINGGAL
NO DUSUN/LINGKUNGAN LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL KETERANGAN
RW RT DASA WISMA MENINGGAL HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL
LAHIR P ADA TIDAK L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 RW I 1 243 13 0
2 RW II 1 522 27 0 2 4
3 RW III 1 472 24 0 2
4 RW IV 1 480 24 0 6 3
JUMLAH
 CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK PKK RW
RW : ………………………………………………
DUSUN/LINGKUNGAN : ………………………………………………
DESA/ KELURAHAN : ………………………………………………
TAHUN : ………………………………………………

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA JUMLAH RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN

TOTAL BALITA 3 BUTA JUMLAH

JUMLAH DASA JML JUML PEMANFA
NO NOMOR RT MEMILIKI JAMBAN KET
WISMA KRT KK ATAN INDUSTRI
PUS WUS IBU IBU
LANSIA SEHAT KURANG TEMPAT MEMILIKI MENEMPEL PDAM SUMUR SUNGAI DLL KELUARGA BERAS NON UP2K TANAH KESEHATAN
RUMAH LINGKUNGAN
HAMIL MENYUSUI SEHAT PEMB. SPAL STIKER P4K BERAS
L P L P L P PEKARANG TANGGA
SAMPAH
AN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

JUMLAH
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL, DAN KEMATIAN BALITA

BULAN : ……………………
TAHUN : ……………………

RW/DUS/LING : ………………………….
DESA/KELURAHAN : SUWAWAL TIMUR
KECAMATAN : PAKIS AJI
KAB/KOTA : JEPARA
PROVINSI : JAWA TENGAH

JUMLAH IBU JUMLAH BAYI

JML. DASA JML. BALITA MENINGGAL
NO NOMOR RT LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL KETERANGAN
WISMA HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL
LAHIR P ADA TIDAK L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

JUMLAH