Anda di halaman 1dari 1

LAMPIRAN I.

B
TENTANG BUKTI VISUM PENDAMPINGAN KELUARGA BAGI CALON PENGANTIN

FORM
Bukti Visum Pendampingan Keluarga bagi Calon Pengantin

Provinsi : ___________________________________ Kab/Kota :________________________________

No Nama Pendamping Keluarga Nama Jabatan Hari Tanggal Jam Nama Calon Pengantin Tanda Tangan

(Pejabat/Petugas yang Mengesahkan) (Petugas Pendamping Keluarga)

Tanda Tangan Tanda Tangan

Anda mungkin juga menyukai