REGISTER WUS - PUS DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU

NAMA POSYANDU :
DESA/KELURAHAN/NEGERI :
KECAMATAN :
KOTA :
BULAN :

JUMLAH ANAK PEMBERIAN KELUARGA BERNCANA

JENIS
IMUNISASI TT PERGANTIAN
PENGUKURAN KONTRASEPSI
NO NAMA WUS/PUS UMUR NAMA SUAMI MENINGGA LILA <23,5 CM KAPSUL KET
YG HIDUP JENIS
L (UMUR) YODIUM BLN TGL/B
I II LENGKAP YANG DIPAKAI KONTRASEPS
LN
I
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
 REGISTER IBU HAMIL DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU

NAMA POSYANDU :
DESA/KELURAHAN/NEGERI :
KECAMATAN :
KOTA :
BULAN :

IMUNISAS
PENDAFTARA PIL + DRH PD
I TT TGL / HASIL PENIMBANGAN BUMIL MELAHIRKAN BAYI
N KEHAMILAN
BLN

IBU MENINGGAL
RESIKO TINGGI

KETERANGAN
HAMIL KE

HIDUP
DITOLON

PERSALINAN
SEPTEMBER
NO NAMA IBU HAMIL UMUR

MENINGGAL
G OLEH

NOPEMBER

DESEMBER
FEBRUARI

RAMALAN
OKTOBER
AGUSTUS
JANUARI

MARET
BKS III

APRIL
BKS II
HPHT

BKS I
TGL.

JUNI

JULI
MEI
I II

<2000 GRM

2000 - 2500
TEN. KES.

NORMAL
DUKUN

GRM
1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

Ambon,
Petugas Pemberdayaan Masyarakat

__________________________________
 REGISTER BADUTA DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU

NAMA POSYANDU :
DESA/KELURAHAN/NEGERI :
KECAMATAN :
KOTA :
BULAN :

HASIL
NAMA PEMBERIAN PEMBERIAN IMUNISASI
PENIMBANGAN

KETERANGAN
VIT. A DPT POLIO
TGL

BULAN INI
1 BULAN
NO NAMA ANAK I II
LAHIR

LALU
ORALIT
AYAH IBU HB0 BCG MR MR II
BLN I II III I II III IV

BLN

BLN
1 2 3 4 5 6 7 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Ambon,
Petugas Pemberdayaan Masyarakat

__________________________________
 DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU

NAMA POSYANDU :
DESA/KELURAHAN/NEGERI :
KECAMATAN :
KOTA :
BULAN ;

JML. PESERTA
BALITA YANG
KB YG
IBU HAMIL PENIMBANGAN BALITA JUMLAH YANG DIIMUNISASI MENDERITA
MENDAPAT
DIARE
PELAYANAN

MEMILIKI KMS (K')

YANG MENDAPAT

KET
MEMERIKSAKAN

JML. BALITA (S')

MENDAPAT PMT
JML. BALITA YG

DITIMBANG (D')
JUMLAH YAMG

JUMLAH YAMG

YG MENDAPAT
JUMLAH YANG
NO T T BUMIL DPT POLIO

JML. YANG

JML. YANG
DAPAT Fe.

NAIK (N')
JUMLAH

JUMLAH

ORALIT
SUNTIK

VIT. A
LAIN
DIRI

PIL

HB0 B C G MR MR II
I II I II III I II III IV

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 28 29 30

Ambon,
Petugas Pemberdayaan Masyarakat

__________________________________
 CATATAN IBU HAMIL, KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI DAN KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN / NIFAS

NAMA POSYANDU :
DESA/KELURAHAN/NEGERI :
KECAMATAN :
KOTA :
BULAN :

NAMA
TGL MENINGGAL
NO NAMA BAYI TGL LAHIR KET
IBU AYAH
BAYI IBU
1 2 3 4 5 6 7 8

JML

Ambon,
Petugas Pemberdayaan Masyarakat

__________________________________
 REGISTER BAYI DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU

NAMA POSYANDU :
DESA/KELURAHAN/NEGERI :
KECAMATAN :
KOTA :
BULAN :

NAMA HASIL PENIMBANGAN

DI POSYANDU DI LUAR POSYANDU

TGL BBL
NAMA BAYI
LAHIR (GR)

SEPTEMBER

SEPTEMBER
NOPEMBER

NOPEMBER
DESEMBER

DESEMBER
FEBRUARI

FEBRUARI
OKTOBER

OKTOBER
IBU AYAH

AGUSTUS

AGUSTUS
JANUARI

JANUARI
MARET

MARET
APRIL

APRIL
JUNI

JUNI
JULI

JULI
MEI

MEI
1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Ambon,
Petugas Pemberdayaan Masyarakat

__________________________________
 JUMLAH PENGUNJUNG / JUMLAH PETUGAS POSYANDU /
JUMLAH BAYI LAHIR / MENINGGAL

NAMA POSYANDU
DESA/KELURAHAN/ :
NEGERI :
KECAMATAN :
KOTA :
BULAN :

JML JUMLAH PETUGAS YANG

JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH BAYI
KEMATIAN IBU HADIR
NO BULAN BALITA IBU HAMIL, MEDIS, KET
0 - 12 BLN 1 - 5 THN WUS MENYUSU LAHIR MENINGGAL MELAHIRKAN / KADER PLKB PARAMEDIS,
PUS HAMIL DARBIN
B L B L I NIFAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Januari
2 Pebruari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 Nopember
12 Desember

Ambon,
Petugas Pemberdayaan Masyarakat

__________________________________
 REKAPITULASI DATA SASARAN POSYANDU

NAMA POSYANDU :
DESA/KELURAHAN/NEGERI :
KECAMATAN :
KOTA :
BULAN :

JML. PENDUDUK USIA PENDUDUK

NO POSYANDU KK PUS WUS KET.
L P JML 0-1 TH 1-2 TH 2-5 TH Σ0-5 15-45
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Ambon,
Petugas Pemberdayaan Masyarakat

__________________________________